دکتر انیسیان معتقد است چنانچه تامین اجتماعی براساس قانون سهم ۹ بیست و هفتم حق بیمه را به طور کامل به مصرف درمان بیمه‌شدگان برساند، مشکل حل می‌شود و افزایش منطقی تعرفه، هیچ فشاری به مردم وارد نمی‌کند. در ادامه مشروح گفت‌وگوی پزشکان و قانون با دکتر آرش انیسیان را می‌خوانید:

وضعیت تعرفه‌های درمان روز به روز بحرانی‌تر و انگار فاصله بین خواسته‌های جامعه پزشکی و آنچه حاکمیت به دنبال آن است، هرلحظه زیادتر و نزدیک به نقطه بحران می‌شود. برداشت شما از این مساله چیست و صحنه را چطور می‌بینید؟
دکتر انیسیان: نگاه من نسبت به این موضوع، کمی متفاوت است. کمااینکه نظام سلامت ما درحال آسیب و ساختار آن در آستانه فروپاشی قرار گرفته است. موضوع این است که حداکثر ۲۵ درصد تعرفه، مربوط به پزشکان می‌شود و عمده آن چیزی که هزینه‌های نظام سلامت را می‌سازد و بهای تمام شده نظام سلامت و ارائه خدمات درمانی را تشکیل می‌دهد، عمدتا بهای تمام شده غیرپزشکی است. برخی دوستان تصور غلطی از دولت و نهادهای حاکمیتی دارند و می‌پندارند که تعرفه به معنای پول پزشک است که این اشتباه است. پزشک، دندانپزشک و داروساز بخش بسیار ناچیزی از این تعرفه را دریافت می‌کنند. نگرانی ما آن اندازه که برای مردم است، برای خودمان نیست. حرف ما این است که نظام سلامت ما که یک نقطه قوت برای کشورمان بوده، تبدیل به نقطه ضعف می‌شود.

وقتی ما نتوانیم زیرساخت‌های نظام سلامت را بازسازی کنیم و توسعه دهیم، از دنیا و منطقه عقب می‌افتیم و درنهایت اتفاقی که می‌افتد، این است که به زودی صادرکننده بیمار به کشورهای همسایه خواهیم شد. چون آنها که ساکت ننشسته‌اند و در حال توسعه  زیرساخت‌ها، بیمارستان‌ها، مراکز درمانی و آموزش پزشکی خود هستند. حتی پزشکانی را از سایر کشورها جذب می‌کنند تا کیفیت نظام سلامت خود را بالا ببرند و ما درست در مسیر معکوس عمل می‌کنیم. ما به گونه‌ای رفتار می‌کنیم که سرمایه‌های اصلی نظام سلامت ما که نیروی انسانی کارآمد است، کم‌انگیزه شود. از طرفی بهای تمام شده خدمات زیرساخت‌های نظام سلامت مثل بیمارستان، درمانگاه، مراکز تصویربرداری و آزمایشگاه بسیار بالاست و این مساله قابل تفکیک به بخش دولتی و بخش خصوصی هم نیست. بالاخره هر خدمتی، یک بهای تمام شده دارد که در بخش دولتی، بخشی از آن را دولت پرداخت می‌کند و بخشی را بیمه و مردم می‌دهند. در بخش خصوصی، صد درصد بهای خدمات را باید بیمه و مردم پرداخت کنند و لذا عملا هر دو بخش به شدت آسیب می‌بینند. صحبت ما اصلا در مورد بخش خصوصی نیست، بلکه کل نظام سلامت ما در خطر است.

 آقای دکتر مشکل اینجاست که این برداشت ناصحیح، فقط در میان عامه مردم نیست که بشود با فرهنگ‌سازی و اقناع عمومی با آن مقابله کرد، بلکه ما این نگاه را در سطوح بالای مدیریت کشور هم می‌بینیم. وقتی مثلا وزیر رفاه که خودش متولی بیمه‌هاست، در نامه‌ای به رئیس‌جمهور می‌گوید افزایش تعرفه‌ها باعث گسترش فقر در کشور می‌شود و توصیه می‌کند که تعرفه‌ها کاهش هم پیدا کند، این یعنی یک نگاه کاملا دور از واقعیت و یک تصور ناصحیح از حوزه اقتصاد سلامت در آن سطح بالای مدیریت کشور وجود دارد. با این مشکل چه باید کرد؟
دکتر انیسیان: واقعیت در این یک جمله خلاصه می‌شود که از ماست که بر ماست. همین وزیر محترم کار و رفاه اجتماعی، مشاورین پزشکی دارند که نگاه آنها اشتباه است و بالاخره ما هم آنها را می‌شناسیم. نگاه آنها این است که باید دستمزد و تعرفه خدمات پزشکی کم شود. با این استدلال که مردم فقیر می‌شوند. اما چه چیزی مردم را فقیر می‌کند؟ مگر مردم ما از ابتدا فقیر بودند؟ چه مسیری آنها را به فقر کشانده است؟ مگر غیر از این بوده که سیاست دولت‌های متوالی وضعیت را به اینجا رسانده است؟ وزیر رفاه باید به این فکر کند که چیزی تحت عنوان بهای تمام شده خدمت وجود دارد. حالا که وضع مردم خوب نیست، وظیفه ماهوی دولت است که در قالب پوشش‌های بیمه و سیستم‌های حمایتی به مردم کمک کنند. بالاخره هزینه تمام شده خدمات مشخص است و ما نیز ریز آن را به شکل مستند در سازمان برنامه و بودجه ارائه کردیم. آنجا هیچ کس نگفت که هزینه، این نیست، بلکه همه پذیرفتند که هزینه همینی است که ما می‌گوییم. اما حرفشان این بود که منابع آنها کم است. ما هم قبول کردیم و گفتیم بالاخره می‌توانیم تا حد ۵ تا ۱۰ درصد صرفه‌جویی کنیم اما نه بیشتر. چون بیشتر از آن به کیفیت آسیب می‌زند. بحث این است که بهای تمام شده خدمات را یا باید دولت و سیستم‌های حمایتی مثل بیمه بدهند یا مردم. نمی‌شود که هیچ‌کس ندهد. اگر اینها ندهند یعنی ما پذیرفتیم که سوبسید باید از جیب ارائه دهنده خدمت پرداخت شود. در این حالت چه اتفاقی می‌افتد؟

خیلی ساده لوحانه است که فکر کنیم ارائه دهنده خدمت سوبسید می‌دهد. خیر اتفاقی که خواهد افتاد این است که کیفیت خدمات پایین می‌آید. وقتی ابزاری که پزشک استفاده می‌کند، مناسب، به روز و دقیق نباشد، آسیب آن را بیماران و نظام سلامت می‌بینند. به طور کلی حداکثر ۲۵ درصد تعرفه مربوط به پزشک است و ۷۵ درصد آن ارتباطی به پزشک ندارد. درواقع پزشکان و دندانپزشکان در بیش از ۷۵ درصد تعرفه اصلا دخیل نیستند. حالا اگر قیمت مواد مصرفی بالا می‌رود، پزشک چه تقصیری دارد؟ اگر تورم در حوزه سلامت بالای ۶۰ درصد است، آیا قصور آن از پزشک است؟ آیا اگر یک پزشک درخواست می‌کند و می‌گوید ویزیت مطب من باید متناسب با افزایش نرخ اجاره بها، نرخ حقوق و دستمزد منشی، نرخ پسماند تحمیل شده از سوی شهرداری، نرخ استهلاک تجهیزات و ... باشد، این منطقی‌ترین خواسته‌ای است که می‌تواند داشته باشد. با این وجود جامعه پزشکی ما هیچ‌وقت به این موضوع تاکید نکرده که درآمد من زیاد و درآمد مردم کم شود. بلکه گفته من می‌پذیرم که وضع اقتصادی خوب نیست و از باب همکاری می‌گوید حداقل هر چقدر به حقوق کارگرها اضافه کردید، برای ما هم اضافه کنید. اگر حقوق کارگر ۱۰ درصد اضافه شده، برای ما هم ۱۰ درصد اضافه کنید. اما اینکه من را با کارمند دولت که بالاخره مزایای ویژه‌ای از دولت می‌گیرد، قیاس کنید، قیاس مع‌الفارق است.

از طرفی حرفه پزشکی مسئولیت‌دار است. کار پزشکی به این معناست که شما باید ریسک‌های زیادی را در نظر بگیرید. ریسک اینکه در مقاطعی بحرانی مثل پاندمی کرونا، خیلی از رشته‌ها آسیب می‌بینند. اگر پزشکی که به صورت آزاد در بخش خصوصی کار می‌کند، بیمار شود و نتواند سر کار برود، هیچ‌کس زندگی او را تامین نمی‌کند. اینها ریسک‌هایی است که باید در نظر گرفت. اگر مجموع اینها را هم در نظر بگیریم، افزایش دستمزد پزشک ۱۰ درصد نمی‌شود. این عدد غیرمنطقی و غیر قابل قبول است. آقای وزیر محترم رفاه بحثی را خطاب به پزشکان مطرح کردند که تعرفه را کم بکنید. کم کنیم که چه اتفاقی بیفتد؟ مردم پولدار شوند؟ چند درصد از سبد هزینه‌های مردم مربوط به هزینه پرداخت به پزشک و چند درصد دارو و تجهیزات است؟ چرا پوشش بیمه‌ای دارو و تجهیزات مناسب نیست؟ چرا وقتی ارز دارو و تجهیزات به ارز آزاد تبدیل می‌شود، استهلاک تجهیزات را در تعرفه نمی‌بینند که مراکز درمانی مجبور نشوند آن را از مردم بگیرند؟ چرا در حال حاضر پوشش بیمه پایه در بخش خصوصی به کمتر از ۲۰ درصد رسیده است؟ اگر آقای وزیر کار واقعا برای این مردم دل می‌سوزانند که قطعا مطمئن هستم انسان بسیار دلسوز و خیرخواهی هستند، لطف کنند الان که حق بیمه‌ها افزایش پیدا کرده، شده، آن ۹ بیست و هفتم را به طور کامل به حوزه درمان مردم اخصاص دهند. در این صورت ما اصلا مشکل تعرفه نخواهیم داشت. براساس قانون، ۹ بیست و هفتم حق بیمه، سهم درمان است که اگر آن را به طور کامل به حوزه درمان اختصاص دهند، مشکل حل می‌شود. خواسته ما این است که به شکل شفاف گزارش کنند که چقدر آن را هزینه درمان و چقدر را در جاهای دیگر هزینه کرده‌اند؟ من از دیوان محاسبات می‌خواهم که شفاف اعلام کنند که سازمان تامین اجتماعی چطور آن را هزینه کرده است؟ بحث ما این است که آدرس اشتباهی به مردم می‌دهیم. موضوع، مردم هستند نه جامعه پزشکی. جامعه پزشکی بخشی از مردم هستند که دغدغه آنها خدمت به مردم است و می‌خواهند خدمات مطلوب و با کیفیت ارائه دهند. خدمات با کیفیت، بدون ابزار، شرایط و کیفیت مناسب، امکان‌پذیر نیست.

به‌عنوان حرف آخر...
دکتر انیسیان: من مطمئنم که اگر حق مردم داده شود، حق جامعه پزشکی هم داده می‌شود. از آنجا که حق مردم پایمال می‌شود، حق جامعه پزشکی هم پایمال می‌شود. بنابراین ما باید پیگیر حقوق مردم و حق بر سلامت مردم باشیم. حق بر سلامت مردم این است که دولت به اندازه کافی برای سلامت مردم هزینه کند.
در سال ۹۴ سهم سلامت از GDP حدود هشت و نیم درصد بود و امروز این رقم به کمتر از ۵ درصد رسیده است. یعنی بودجه‌ای که دولت از تولید ناخالص ملی برای سلامت اختصاص داده، نصف شده و این ظلمی است که بر مردم رفته است. بحث ما این است و می‌گوییم که سهم سلامت را از بودجه کشور و از تولید ناخالص ملی بدهید. ما چیز اضافه‌ای نخواستیم. بخش بسیار ناچیزی از سهم سلامت، مربوط به درمان است. رویکرد ما در سازمان نظام پزشکی هم غیر از این نیست، اما برخی همکاران ما تصور می‌کنند که می‌شود حقوق پزشک استیفا شود و حقوق مردم مسکوت بماند. در حالی که همه ما کنار هم هستیم. جامعه پزشکی خود را جدای از مردم نمی‌داند و حق بر سلامت براساس قانون اساسی حق مردم است و باید دولت به این حق احترام بگذارد.