پزشکان متخصص طرحی همه این رنج‌ها و مشقت‌ها را تحمل می‌کنند تا طبیب شوند اما در نهایت هیچ انگیزه‌ای برای ماندن در مناطق محروم ندارند. منتظر می‌مانند پایان طرح‌شان فرابرسد و خودشان را از آن منطقه آزاد کنند. برای همین هم مناطق محروم با بحران کمبود پزشک متخصص مواجه‌اند. بسیاری از پزشکان متخصص طرحی به‌دلیل حذف طرح‌های تشویقی که قبلاً در طرح تحول نظام سلامت برای ماندگاری آنها در مناطق محروم در نظر گرفته شده بود و همچنین مالیات و پرداخت پلکانی، پرداخت دیرهنگام کارانه و وضعیت سخت معیشتی و کمبود امکانات رفاهی قید حضور در مناطق محروم را می‌زنند و اهالی این مناطق برای انجام یک جراحی ساده یا ویزیت متخصص آواره شهرهای بزرگ می‌شوند. ما در این گزارش به یک معادله چندمجهولی و پیچیده درباره چرایی عدم ماندگاری پزشکان متخصص در مناطق محروم می‌پردازیم. این گزاره که کمبود پزشک متخصص در مناطق محروم کاملاً محسوس است، اما سؤال این است چرا پزشکان متخصص طرحی از حضور در مناطق محروم امتناع می‌کنند؟
پزشکان متخصص «طرحی ضریب کا» و «متعهد خدمت» چه می‌گویند؟
پزشکان سهمیه منطقه محروم باید 85 درصد نمره قبولی در دانشگاه را کسب کنند و بعد از گذراندن دوره دستیاری باید 12 سال معادل سه برابر مدت تحصیل‌شان طرح اجباری‌شان را در مناطق مرزی، دورافتاده یا ساحلی خدمت کنند در غیر این صورت مدرک‌شان برای طبابت در گرو دانشگاه علوم پزشکی باقی می‌ماند. اما در طرح ماندگاری پزشکان «سهمیه آزاد» مشمول طرح دو ساله هستند که با احتساب ضریب محرومیت مناطق بین 2 سال تا 14 ماه و 12 روز باید در نقاط محروم خدمت کنند. اما اعتراض اصلی هر دو گروه متخصصان سهمیه آزاد و سهمیه مناطق متوجه پرداختی‌ها و دستمزدهای پایین‌شان است. مشاهدات میدانی ما در سال 94 بعد از اجرای طرح ماندگاری پزشکان در منطقه محروم صفر مرزی میرجاوه و شهرستان‌های خاش نشان می‌داد پزشکان برای رفتن به مناطق محروم به‌دلیل دریافتی بالا (یک پزشک عمومی در شبکه بهداشت روستایی در آن سال‌ها 16 میلیون تومان در ماه دریافتی داشت) به اصطلاح سر و دست می‌شکستند. چرا؟ چون آن زمان قانون پرداخت بر مبنای طرح پلکانی وجود نداشت، پرداختی‌ها بموقع و البته رقم‌شان بالا بود و پزشکان متخصص طرحی به‌دلیل همین جذابیت‌ها حاضر بودند مشقت و سختی‌های ماندن در بی‌امکانات‌ترین نقاط کشور را تحمل کنند. بعد از چند سال طرح تحول نظام سلامت به‌دلیل عدم تأمین منابع کافی وقتی به نقطه شکست خود نزدیک شد. در گام اول، بساط مشوق‌های مالی برای پزشکان متخصصصی که در مناطق محروم طرح‌شان را می‌گذراندند، جمع شد، اما همه سرخوردگی‌ها و بی‌انگیزه شدن متخصصان برای ماندن در نقاط محروم به اینجا ختم نمی‌شود. اصل ماجرا با کلیدواژه طرح «پلکانی درآمد و پرداخت مالیات» شروع شد. اسناد و مدارکی که پزشکان متخصص طرحی در اختیار خبرنگار ما قرار داده‌اند نشان می‌دهد، پرداخت مبتنی بر «طرح قاصدک» در برخی دانشگاه‌ها گاهی با 18 ماه تأخیر انجام می‌شود. در واقع بسته «طرح ماندگاری پزشکان متخصص در مناطق محروم» که قرار بود راهی به سوی نظام سلامت مطلوب کشور باز کند حالا به یک معادله چندمجهولی و گره کوری بدل شده است. یعنی زمانی که قطار طرح تحول از ریل اصلی‌اش خارج شد و در نهایت با مدیریت نادرست منابع در دولت یازدهم و دوازدهم عملاً سازمان‌های بیمه گر دست نظام سلامت را خالی گذاشتند. نتیجه چه بود؟ چون پول نداشتند از سر و ته پرونده پزشکان مناطق محروم می‌زدند و بیمه‌ها پس از کسر کسورات بالا و بستن مالیات‌های سنگین به دریافتی این پزشکان عملاً به حق و حقوق ماندگاری پزشکان در مناطق محروم پشت کردند. در کنار همه این ارثیه‌های دولت گذشته به این نکته هم که از زبان پزشکان متخصص طرحی بیان می‌شود و البته عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی نیز تأیید می‌کند، توجه کنید؛ پزشکان متخصص در پایتخت در مراکز خصوصی 10 درصد مالیات می‌دهند اما از یک پزشک متخصص که در یک منطقه دوردست و محروم ارائه خدمت می‌کند تا 35 درصد مالیات گرفته می‌شود! در آخر نیز در کنار چنین قوانین و آیین‌نامه‌های ناعادلانه، مسائل و سختی‌های زندگی در مناطق محروم و دوری از خانواده را هم اضافه کنید.
سینا سیدی‌پور، جراح عمومی و پزشک متخصص سهمیه مناطق است. او تعهد دارد حداقل 12 سال در منطقه محروم کهنوج استان کرمان خدمت کند. دکتر سیدی‌پور به «ایران» می‌گوید: بیمارستان کهنوج دو پزشک جراح دارد که هر کدام از ما 15 روز از ماه را کشیک هستیم، گاهی نیز هر دو،  کل ماه را می‌مانیم و یک روز در میان کشیک می‌دهیم. برخی تخصص‌ها مانند گوش و حلق و بینی 23 روز موظف‌اند کشیک دهند. با آنکه هر ساعت از شبانه روز باید بر بالین بیمار حاضر شویم اما حق ماندگاری ما به‌صورت ابهام آمیزی پرداخت نمی‌شود، در حالی که قانون تصویب شده ولی برخی دانشگاه‌ها سلیقه‌ای عمل می‌کنند و مصوبه را اجرا نمی‌کنند.
فیش حقوقی این جراح عمومی 8 میلیون و 900 هزار تومان است. حقوق مابقی تخصص‌ها نیز بین 8 تا 10 میلیون تومان در ماه متغیر است. بستگی به وضعیت تأهل و منطقه خدمت‌شان دارد. کارانه‌ها هم بر حسب تعداد عمل جراحی و به شکل طرح پلکانی پرداخت می‌شود؛ البته بین 6 الی 18 ماه زمان می‌برد کارانه بعد از کسر مالیات پرداخت شود. طرح پلکانی یعنی آنکه سقف عمل جراحی بیش از رقم اعلامی باشد. برای عمل‌های بعدی هیچ کارانه‌ای تعلق نمی‌گیرد. کارانه برخی رشته‌ها مثل زنان و جراحان و ارتوپدیست‌ها بر حسب حق عمل است اما متخصص‌های پوست و اطفال و داخلی همین را هم ندارند و دستمزدها برحسب بستری شدن بیماران و خدمات‌شان در بخش بستری است. به گفته دکتر سیدی‌پور بیش از 90 درصد پزشکان متخصص طرحی بین 5 تا 10 میلیون تومان درآمد دارند و کارانه‌ها به قدری ناچیز است که درصد کمی‌شان به سقف کارانه می‌رسند.
این پزشک جراح در ادامه از برخی کاستی‌ها نیز گلایه می‌کند و می گوید: گاهی جراح را به منطقه‌ای می‌فرستند که متخصص بیهوشی ندارد. خب این جراح چگونه عمل کند؟ گاهی رادیولوژیست نیست که سونوی مریض را انجام دهد، یعنی نوعی توزیع نامتوازن نیرو وجود دارد. در بیمارستان کهنوج کرمان 9 عدد تخت بستری را به جراح اختصاص داده‌اند یعنی مجبورم مریض اورژانس و غیراورژانس را فقط روی همین 9 تخت بخوابانم، تخت اضافی نمی‌دهند. بنابراین میزان کارم باید بر اساس 9 تخت باشد، بیشتر از آن ظرفیت ندارد و در نتیجه نمی‌توانم درآمد بیشتری داشته باشم. ظرفیت نامتوازن است در صورتی که تخت هست و مریض هم داریم اما تخت بیشتری در اختیار جراح قرار نمی‌دهند و مریض‌هایی هم که به در بسته می‌خورند به جیرفت و بندرعباس و کرمان می‌روند و همین رفت و آمد‌های جاده‌ای، نارضایتی بیماران را هم بیشتر می‌کند.
پزشکان متخصص طرحی حداقل در سن 35 سالگی فارغ‌التحصیل می‌شوند و بر این باورند‌ که چون وقت و انرژی‌شان را صرف مردم مناطق محروم می‌کنند، با کمبود امکاناتش می‌سازند اما درآمدهای‌شان هیچگونه آینده‌شان را تضمین نمی‌کند. دکتر سیدی‌پور در ادامه به زدوبند و رانت برخی پزشکان متخصص طرحی برای فرار از طرح اجباری در مناطق محروم نیز اشاره می‌کند و در پاسخ به اینکه آیا پزشکان طرحی اجازه کار در بخش خصوصی یا تأسیس مطب را دارند، پاسخ می‌دهد: «به پزشکان طرحی اصلاً اجازه کار در بخش خصوصی را نمی‌دهند مگر اینکه دانشگاه اعلام کند که پزشک طرحی در مراکز تابع دانشگاه بر حسب نیازشان در بیمارستان دیگری کار کند. تصمیم‌گیری بر عهده دانشگاه است و دانشگاه تعیین می‌کند کجا بروید کار کنید. مگر آنکه متخصص طرحش تمام شده باشد و بعد از کشیک در بیمارستان، در مطب نیز مریض ببیند.»
 تعهدنامه محضری برای ماندگاری پزشکان طرحی در مناطق محروم
دکتر علی سلحشور، دبیر کارگروه پزشکان طرحی ضریب K نظام پزشکی و متخصص بیهوشی نیز درباره چرایی امتناع پزشکان متخصص برای ماندن در مناطق محروم به « ایران» می گوید: خدمت در مناطق محروم مختص ایران نیست که فرمول راه حل آن را ندانیم. ساده ترین کار نگاه به کشورهای دیگری است که پزشکان شان به مناطق محروم می روند و خدمت می کنند. سؤال اصلی ما این است چرا باید بعد از دوره تخصصی به منطقه محروم برویم؟ اولاً پزشکی جزو معدود شغل هایی است که در ازای تحصیل رایگانی که انجام می دهد خدمت رایگان برای دولت و کشور در مناطق محروم و با هزینه‌های پایین ارائه می کند. البته این تعهد بعد از پایان دوره پزشکی عمومی انجام می‌شود که طبق قانون دو سال طرح می رویم و وزارتخانه، محل خدمت را تعیین می‌کند. کمبود پزشک در مناطق محروم وجود دارد. اگر وزارت بهداشت و دولت شرایط کار و زندگی را برای پزشکان و غیرپزشکان در این مناطق فراهم کنند، یعنی تسهیلات و امکانات رفاهی در اختیارشان قرار دهند، و از نظر بحث های حقوقی جذابیت ایجاد کنند، هیچ گاردی برای نرفتن به این مناطق وجود ندارد. برای مثال شما مهندس های عسلویه را در نظر بگیرید؛ دو هفته کار می کنند و دو هفته استراحت و پایه حقوقی‌شان کاملاً متفاوت با بقیه مهندس‌ها است. این تفاوت‌ها باید معنی دار و بسته به شرایط کاری باشد. دوم، اعتراض ما به وزارت بهداشت است که  می گویند کاری نداریم دو سال طرح پزشک عمومی را گذراندید، اگر تخصص بخوانید باید به من  تضمین دهید که طرح اجباری را بگذرانید. بنابراین اگر بخواهیم متخصص شویم تنها راه ورودی آن وزارتخانه است؛ یعنی باید دو نفر ضامن در دفترخانه  گذراندن طرح اجباری ما را تضمین کنند وگرنه اجازه تحصیل نداریم در حالی که طرح تخصصی ضریب k غیرقانونی است.او درباره دریافتی پزشکان متخصص «طرحی ضریب k» نیز می‌گوید: دریافتی بستگی به رشته تخصصی و دانشگاه علوم‌های پزشکی دارد و نظم و یکپارچگی بین دانشگاه های مختلف نیست، البته پرداختی حقوق ثابت است ولی کارانه ها طبق طرح پلکانی پرداخت می شود. برای مثال اگر هزینه اقدامات درمانی مریض تصادفی 20میلیون تومان باشد  یک میلیون و 800 هزار تومانش را از جیب پرداخت می کند و حق پزشک در آن فاکتور 700هزار تومان است. اگر مجموع این 700هزار تومان‌ها در ماه 10 میلیون تومان شود، طبق طرح پلکانی و کسر مالیات و کسورات 5 میلیونش را به پزشک می دهند، یعنی به معنای واقعی از فاکتور 20 میلیون تومانی بعد از کم کردن کسورات و مالیات،  400 هزار تومان هم به پزشک داده نمی شود. البته همین کارانه هم به صورت پلکانی و با کسورات زیاد یک سال یا هجده ماه بعد پرداخت می‌شود.
دکتر سلحشور درباره اجازه تأسیس مطب به پزشکان طرحی ضریب k نیز می گوید: پزشک طرحی نمی تواند در طول طرح جای دیگری باشد مگر آنکه در 15روزی که کشیک نیستیم دانشگاه اجازه دهد که در بخش خصوصی کار کنیم. با همه اینها پزشک طرحی با حجم کار بالا، مسئولیت و استرس زیادی که دارد دریافتی اش از یک کارشناس هوشبری، مامایی یا اتاق عمل کمتر است. از طرفی مالیات پزشکان در بخش خصوصی 10 درصد و دولتی 35 درصد است. از نظر من قانونگذار کاری کرده که پزشک رغبتی برای ماندن در بخش دولتی نداشته باشد، برای همین هم هیأت علمی ها از دانشگاه ها خارج می‌شوند و آموزش پزشکی آسیب می بیند. آمار بگیرید و ببینید که از 5 درصد رتبه اول تمام رشته ها چند نفر به بخش دولتی رفته اند؟
مطالبات پزشکان متخصص طرحی ضریب k و تعهد خدمت
با همه این مشکلات وزارت بهداشت سال‌هاست می گوید بودجه ای نداریم که فردی را با حقوق و دریافتی معقول به مناطق محروم ارسال کنیم و با این شرایط هم کسی حاضر نیست برود. از سویی هم مسئولان استان‌ها و شهرها تأکید می‌کنند که در این مناطق کمبود وجود دارد، اما وزارت بهداشت چه می‌تواند انجام دهد؟ سعید کریمی معاون درمان وزارت بهداشت در پاسخ به این سؤال می گوید: «پزشکان پس از دوره فارغ‌التحصیلی یک دوره اجباری را در مناطق محروم می‌گذرانند، اما بعد از پایان طرح، هیچ تعهدی برای ماندگاری ندارند. اگر قرار باشد ماندن‌شان در این مناطق صورت بگیرد باید شرایط اقامت برای آنها تسهیل شود. رفع مشکل کمبود پزشک در مناطق محروم جزو پیشنهادهایی است که ارائه کردیم تا بتوانیم برای افرادی که در مناطق محروم ارائه خدمت انجام می‌دهند، تسهیلاتی فراهم کنیم که البته هنوز این بسته تصویب نشده است.»
به هر ترتیب تعداد پزشکانی که در مناطق محروم حضور دارند کافی نیست اما این بدان معنا نیست که پزشک متخصص به اندازه کافی نداریم بلکه تجمع آنها در مراکز استان‌ها بیشتر است و در مناطق محروم حضور ندارند. البته تصمیم نهایی شورای عالی انقلاب فرهنگی یعنی افزایش ظرفیت‌های پزشکی به‌صورت بومی‌گزینی راه‌حلی است که برای ماندگاری پزشکان در مناطق محروم تصویب شده است.
افزایش معنی دار حقوق ثابت متناسب با مسئولیت اقدامات پزشکی، حذف مالیات و پرداخت پلکانی در مناطق محروم، اجرای مصوبات و قوانین موجود بصورت یکسان در دانشگاه‌ها، ارائه تسهیلات وام و خدمات رفاهی و تأسیس خانه برای پزشکان، از جمله مطالبات این پزشکان  است اما 90 درصد مشکلات شان را مربوط به بیمه ها می‌دانند و بزرگترین چالش پاسخ به این مطالبات مربوط به سازمان های بیمه گر است. بی توجهی به این مطالبات در سال های اخیر موجب افزایش مهاجرت پزشکان و خروج پزشکان از چرخه طبابت شده است. پزشکان متخصص طرحی معتقدند؛ تا زمانی که شرایط ماندگاری پزشکان در مناطق محروم را تغییر ندهند هر اندازه هم ظرفیت ها را افزایش دهند باز هم پزشکان با  رانت جابه جا می شوند.  
یکی از پزشکان متخصص طرحی در پاسخ به اینکه افکار عمومی معتقد است پزشکان با هزینه بیت المال تحصیل می کنند اما هنگام ارائه خدمت رایگان هزار جور عذر و بهانه می آورند، عنوان می کند: ما در دوران رزیدنتی چهار سال تمام  خدمات تقریباً رایگان ارائه می دهیم، اینها حساب نیست؟ 4سال شبانه روز کشیک دادیم و شب‌ها کف اورژانس ها سختی رزیدنتی را کشیدیم، از نظر شما اینها خدمات نیست؟ هزینه بیت المال در چند سال اول رزیدنتی ده برابر جبران می شود چون ما از دو شب تا 6 صبح در بیمارستان ویزیت مریض ها را شروع می کردیم و ساعت 6 صبح استاد می آمد. در اتاق عمل نیز رزیدنت ها عمل‌ها را انجام می دهند  یعنی از کشیک گرفته تا پرونده نویسی و عمل ها را انجام می دهند. تمام خدمات بیمارستان روی دست رزیدنت ها می چرخد. گاهی اوقات بیشتر از  48ساعت در بیمارستان می دویم. در طول روز کنار استاد عمل می کنیم. میزان خدمات  طی رزیدنتی خیلی فراتر است. می دانید اگر رزیدنت به هر دلیل تصادف کند یا بمیرد سه برابر هزینه تحصیلاتش را باید ضامن او پرداخت کند؟ پزشکان متخصص به دنبال پاسخ به این پرسش‌های‌شان هستند. اینکه چرا نیروی طرحی  که12 سال درس خوانده از کسی که 4 سال کارشناسی خوانده کمتر دریافتی دارد؟ چرا پزشکان طرحی که اطراف تهران طرح‌شان را می‌گذرانند با آنهایی که  در استان های جنوب طرح می گذرانند یکسان حقوق می گیرند؟ چرا پزشکان  تا 4 سال پیش مایل بودند به مناطق محروم بروند اما الان نمی‌روند؟ چرا وزارت بهداشت در تقسیم بندی متخصص‌ها  فقط می‌خواهد مراکز پر از پزشک باشد که گاهی اتاق عمل هم ندارند و جراح مریض سرپایی می‌بیند؟