نویسنده:

دکتر عبدالله کریمی – فوق تخصص عفونی اطفال و استاد دانشگاه

در ایران حدود 30 درصد جامعه زیر 19 سال سن دارند و حدود 5 تا 10 درصد افراد درگیر جامعه با بیماری کووید 19 را این گروه سنی تشکیل می‌دهند که 95 درصد بدون علامت و یا باعلائم خفیف، حدود 4درصد فرم شدید و کمتر از یک  درصد از نوع بحرانی هستند. یعنی در کل کشور حدود 25 میلیون نفر زیر 19 سال داریم که 5درصد کل افراد درگیر جامعه از بین این 25 میلیون هستند.

اگر فرض کنیم تا پایان پاندمی 80 درصد کل جامعه آلوده بشوند می‌شود حدس زد از ابتدا تا پایان پاندمی یک میلیون کودک آلوده خواهیم داشت و 50 هزار نفر از این‌ها دچار بیماری شدید خواهند بود و 10 هزار نفرشان دچار وضعیت بحرانی خواهند شد.

میزان مثبت شدن real time pcr در کودکان 2 تا 10 سال، حتی در تماس با فرد مثبت، نسبت به بقیه کم است. لذا نقش انتقال به دیگران در این گروه سنی اگر بدون علامت باشند، نسبت به بزرگسالان کمتر است. اما به هر حال در زنجیره انتقال قرار می‌گیرند و آنهایی که علائم شدید و علائم بحرانی دارند بیشتر از کسانی که بدون علامت هستند یا علامت متوسط دارند بیماری را می‌توانند منتقل کنند.

 از طرف دیگر حضور در مدارس از جنبه‌های روان شناختی، نهادینه شدن روش‌های اجتماعی، کسب علم و دانش، مهارت‌های اجتماعی، مهارت تفکر، مهارت نحوه ارتباط با همنوعان و مهارت حل مسئله لازم است که باید در مدارس به دانش آموزان آموزش داده شوند و در آن شکی نیست. ماندن فرزندان در منزل به محرومیت از ارتباط، افسردگی و اضطراب ختم می‌شود و چه بسا باعث مشاجرات شدید خانوادگی هم می‌شود. اگر فرضاً والدین دو فرزند در سن مدرسه در دو سطح مختلف داشته باشند و یا شاغل باشند، و یا توان علمی کافی نداشته باشند، با نحوه استفاده از فضای مجازی آشنایی و یا دسترسی نداشته باشند چه باید کرد؟ اگر بخواهیم آموزش را مجازی کنیم شکاف دیجیتالی ایجاد می‌شود و قشر محروم محروم‌تر می‌شود و ممکن است ترک تحصیل پیش بیاید که در اقشار آسیب پذیر 5 برابر خانواده‌های متمکن است. حتی اگر شرایط برای همه مساعد و یکسان باشد بازهم کسب بسیاری از مهارت‌ها و علوم به صورت غیر حضوری غیرممکن است و یا با موفقیت کمی توأم است.

در حقیقت جواب به سوأل بازگشایی مدارس بله یا خیر نیست. سوأل به این مشکلی پاسخ ساده ندارد و از استان به استان و از شهرستان به شهرستان و از مدرسه به مدرسه دیگر متفاوت است. برخورد صفر و صدی با این موضوع نشان می‌دهد ما موضوع را سهل گرفته ایم و به درستی مدیریت نمی‌کنیم.

چند عامل در این تصمیم گیری دخیل هستند:

1. بحث اپیدمیولوژی و وضعیت همه گیری؛
2. نحوه حمایت دولت؛
3. وضعیت مدارس؛
4. آمادگی مردم؛
5. وجود کلیه الزامات برای بازگشایی؛
6. وضعیت شیوع آنفولانزا در کنار کرونا.

بسیاری از کشورهای اروپایی مثل دانمارک، فنلاند، ایتالیا، بسیاری از ایالت‌های امریکا، چین، ژاپن، کره و کشورهای دیگر در صدد بازگشایی مدارس هستند و یا حتی برخی مدارس را بازگشایی کردند. اما این‌ها شرایطی دارد و یونیسف و سازمان جهانی بهداشت هم پاسخ بله یا خیر در این مورد نمی‌دهند. در کل معیارهایی در نظر گرفته شده که به مجموعه‌ای از آنها به طور خلاصه اشاره می‌کنم: اینکه هر منطقه در چه وضعیتی (پرخطر، متوسط، کم خطر) قرار دارد یکی از معیارهای مهم بازگشایی است. یعنی اگر تعداد موارد جدید در 100هزارنفر کمتر از 10نفر در هفته باشد و تست Real time pcr در افراد تست شده کمتر از 5 درصد مثبت شود و همچنین افرادی که با علائم شبه کووید به درمانگاه‌ها مراجعه می‌کنند کمتر از 5 درصد باشد می‌شود مدارس را با در نظر گرفتن حمایتهای دولت و آمادگی مردم و فراهم شدن الزامات بازگشایی باز کرد. ولی اگر تعداد 100 در هزار باشد و یا میزان pcr مثبت و یا بیماران شبه کووید بین 5 تا 10درصد باشند اینجا باید دوگانه عمل کرد و بازگشایی کامل می‌تواند خطرناک باشد. یعنی هم آموزش از راه دور و هم آموزش با حضور محدود افراد باید صورت بگیرد و می‌شود از 50% ظرفیت مدارس استفاده کرد و موارد حضوری را برای دروس اصلی و مهارتها نگه داشت. اگر تعداد موارد بیش از یکصد در هر صد هزار نفر در هفته باشد و یا میزان تست pcr مثبت و یا بیماران شبه کووید مراجعه کننده به درمانگاه‌ها بیش از 10درصد باشد آموزش تا اطلاع ثانوی باید کاملاً مجازی باشد.

این سه فاکتور تعیین کننده را باید هر دو هفته یک بار سنجش کنیم و اگر موارد کووید قطعی یا محتمل یا شبه کووید طی 28 روز شیب نزولی داشته باشند، می‌شود مدارس را بازگشایی کرد و بر اساس آن تصمیم گرفت. البته باید این حالت‌ها انعطاف پذیر باشند و اینطور نیست که سه وضعیت بازگشایی کامل، حضور کامل و یا ترکیبی از این دو قابل تبدیل به هم نباشند و هر دو هفته باید ارزیابی صورت بگیرد و هر 28 روز در مورد بازگشایی می‌شود تجدید نظر کرد. اما اگر در مدرسه‌ای طغیان صورت گیرد باید تصمیم فوری براساس شرایط اتخاذ شود.

یکی از چالش‌های پیش روی ما در ماه‌های آتی شیوع ویروس آنفولانزا خواهد بود که یک قرن قبل نزدیک 40 میلیون نفر را در دنیا کشت و در دو پاندمی در قرن بیستم، یک تا چهار میلیون نفر در هر پاندمی در آسیا کشته شدند. در سال 2009 نیز بین 100 هزار تا 400 هزار نفر به واسطه این بیماری کشته شدند. میزان مرگ و میر در پاندمی یک قرن قبل 20 تا 40 درصد بوده ولی این میزان در نوع فصلی کمتر از یک در هزار است. در کووید 19 این میزان 3 تا 4 درصد است. حالا سئوال این است که آیا آنفولانزا با کرونا همراهی خواهد داشت یا نه؟

در این مورد باید آزمایشگاه‌های مرجع مشخص کنند که آیا گردش آنفولانزا را از اوایل پاییز خواهیم داشت یا نه. آیا کرونا اجازه عرض اندام به سایر ویروس‌ها را خواهد داد؟ آیا رعایت فاصله اجتماعی و شستن دست و ماسک زدن باعث خواهد شد میزان آنفولانزا در ماه‌های آتی نسبت به سال‌های قبل پایین باشد؟ سوال بعدی این است که اگر آنفولانزا در گردش باشد عفونت همزمان آنفولانزا با کرونا را خواهیم داشت؟ تجربه سارس و مرس در دنیا و کرونا ویروس 2 در چین نشان می‌دهد متاسفانه عفونت همزمان این دو ممکن است رخ دهد طوری که در چین تا 57 درصد همزمانی ویروس آنفولانزا و کرونا گزارش شده است. نکته مهم دیگر این است که اگر این دو باهم باشند شانس عوارض بیشتر خواهد بود و جالب این که اینها از نظر بالینی و تصویربرداری قابل افتراق از همدیگر نیستند. همچنین تست‌های اختصاصی هم به راحتی بیماری ناشی از آنفولانزا و کووید را از هم جدا نمی‌کنند.

مسئله بعد این است که درخصوص ویروس کرونا میزان شیوع آن در بچه‌های زیر 5 سال کمتر است، اما آنفولانزا در بچه‌های زیر 5 سال میزان بالاتری دارد و میزان کشندگی آن هم بیشتر است. اگر آنفولانزا در گردش باشد و عفونت همزمان ایجاد کند، برای این تعداد جمعیت چگونه واکس آماده کنیم؟ چند دوز واکس در بخش دولتی و خصوصی آماده عرضه به مردم داریم؟ اگر کمبود داریم این کمبود را چگونه مدیریت کنیم تا واکسن به دست افراد پرخطر شامل کودکان زیر 5 سال، افراد حامله، کادر پزشکی و افراد دارای بیماری مزمن و نقص ایمنی برسد.

 ما باید برای پاییز و زمستان جهت برخورد علمی و اجرایی مناسب آماده باشیم و سناریوهای مختلف مدیریتی را در نظر بگیریم و خودمان را برای بدترین وضعیت ممکن آماده کنیم. بدترین وضعیت حالتی است که ما موج سوم را به خاطر اجتماعات اخیر و مسافرت‌های غیر ضروری داشته باشیم و بعد از بازگشایی مدارس و ظهور آنفولانزا موج چهارمی هم از راه برسد که در آن کودکان هم به خاطر حضور آنفولانزا و کرونا کنار هم میزان درگیری بیشتری را داشته باشند. اگر در حالی که نگران موج سوم هستیم بر بازگشایی مدارس بدون در نظر گرفتن داده‌های اپیدمیولوژی و بدون انجام مطالعات دقیق و الزامات مدارس و آمادگی مدارس اصرار داریم، دولت باید از نظر مدیریت موج سوم و چهارم آمادگی کامل داشته باشد و تاکتیک عقب نشینی و افزایش محدودیت‌ها و برگشت به آموزش دوگانه حضوری و مجازی یا آموزش کامل مجازی را در موارد لازم در نظر بگیرد و برنامه مدون و از پیش تهیه شده داشته باشد.