به گزارش روابط عمومی سازمان در پایان روز پنجشنبه 17 بهمن ماه سال جاری کنفرانس تخصصی کرونا در نظام پزشکی با سخنرانی تنی چند از صاحبنظران این حوزه در کشور پایان یافت. محبوبه علیزاده، فلوشیپ پیشگیری و کنترل عفونت­های بیمارستانی، دانشگاه علوم پزشکی تهران ایننشست را با زبانی ساده برای یادگیری عمومی تنظیم نمئده است که ضمن تشکر از معاونت آموزشی و پژوهشی سازمان نظام پزشکی کشور این مطالب را تقدیم مردم خوب کشورمان می کنیم.

ویروس‌شناسی:

وجه‌تسمیه corona virus به این دلیل است که زیر میکروسکوپ، سطح خارجی ویروس شبیه تاج دیده می­شود.

کرونا ویروس­های بیماری­زای انسانی با احتساب نوع اخیر، تعدادشان به 7 نوع رسیده است. این خانواده از ویروس­ها، واجد RNA و پوشش‌دارند؛ مانند سایر ویروس­های پوشش‌دار، ماندگاری این خانواده از ویروس­ها در محیط زیاد نیست (حداکثر یکی دو روز). به دلیل اینکه در پوست آنزیم وجود دارد، روی دست انسان زود از بین می‌روند؛ روی لباس می­توانند مدت بیشتری (۱۰ تا ۱۲ ساعت) در مقایسه با دست باقی بمانند.

کرونا ویروس­ها ژنوم بزرگ و یک‌تکه و اسید نوکلئیک طویلی دارند، لذا احتمال در هم پیچیدن آن با ژنوم ویروس­های دیگر و برداشتن تکه‌های ژنوم ویروس­های دیگر و درنتیجه بروز تغییرات ژنی وجود دارد که خود سبب تغییر میزبان­هایی ­می­شود که این ویروس­ها جهت تکثیر یا بیماری­زایی انتخاب می­­کنند و درنهایت این قابلیت در ویروس ایجاد می­شود که از حیوان به انسان انتقال پیدا کند و به‌صورت زئونوز درآید.

بیماری‌زایی:

از اجزای این ویروس­ها که در بیماری­زایی در میزبان نقش مهمی دارند، پروتئین­های ساختاری و غیر ساختاری است. پروتئین­های غیر ساختاری مانع از ترشح اینترلوکین­ها می­شوند و با کمک پروتئین­های ساختاری، به سلول­های میزبان می­چسبند و با تشکیل توده­ای از سلول­های میزبان اطراف ویروس، از سیستم ایمنی فرار می‌کند.

اغلب کرونا ویروس­ها بیماری­های خفیف و خود محدود شونده مجاری تنفسی ایجاد می‌کنند (4 نوع شناخته‌شده آن‌ها عامل ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد سرماخوردگی محسوب می­شوند). با ظهور کرونا ویروس­های SARS و MERS به ترتیب در سال­های 2002 و 2013 مشخص شد که این خانواده از ویروس­ها چندان هم بی‌خطر نیستند و با ظهور کرونا ویروس اخیر از ووهان چین، بار دیگر این دسته از ویروس­ها موجب نگرانی بین‌المللی شده­اند.

ژنوم کرونای جدید، ۸۰ درصد شبیه ویروس مولد سارس و ۹۶ درصد شبیه ویروس خفاش است و همین امر موجب طرح این تئوری شده که خاستگاه ویروس از خفاش بوده است.

اپیدمیولوژی کرونا ویروس­ها:

در مورد سارس با انتقال از خفاش به گربه چینی و انسان، کشندگی ۱۰ درصد و درگیری ۲۷ کشور دنیا، طی مدت چند هفته ژنوم آن شناسایی و به‌سرعت -طی چند ماه- انتشار بیماری ناشی از آن کنترل شد؛ در مورد مرس، با انتقال از خفاش به شتر و انسان، کشندگی 35 درصد، هنوز انتشار آن به‌خوبی کنترل نشده و موارد انگشت‌شماری نیز از ایران گزارش‌شده است.

کرونا ویروس 2019 اولین بار وقتی موردتوجه قرار گرفت که در 31 دسامبر 2019 مقامات چین اعلام کردند که از منطقه ووهان چین، 27 مورد پنومونی با علت نامشخص که 7 مورد آن شدید بوده، گزارش‌شده است. دهم ژانویه 2020، سکانس ژنی این ویروس شناسایی شد و مشخص شد که 15 مورد از این پنومونی­ها به علت کرونا ویروس جدید بوده است. این ویروس از اواسط آذر شروع به گسترش کرد و استان­های دیگری از چین و کشورهای دیگری را درنوردید.

در اولین نشست ویژه سازمان بهداشت جهانی دلایل کافی پیدا نشد که این ویروس تهدیدی بین‌المللی است؛ ولی زمانی که با گسترش بیشتر بیماری، ۱۵ کشور و بالغ‌بر ۶۰۰۰ نفر از کشورهای مختلف مبتلا شدند، درنهایت WHO در 10 بهمن، مصادف با 30 ژانویه، اعلام فوریت بهداشتی با دغدغه بین‌المللی (PHEIC: Public Health Emergencies of International Concern) نمود. این ویروس توانسته طی فقط چند هفته در بیش از 25 کشور دنیا به‌ویژه کشورهایی از قاره آسیا و نیز اقیانوسیه، اروپا و آمریکا گسترش یابد.

تاکنون ۲۴۵۵۴ نفر را مبتلا کرده که ۲۴۳۶۳ نفر (99 درصد) مبتلایان از چین گزارش‌شده و 3219 مورد آن شدید بوده، با مرگ‌ومیر تقریبی 2 درصد (491 نفر). پیش‌بینی‌شده که به‌زودی موارد بیماری بالغ‌بر ۱۰۰ هزار نفر خواهد شد.

با توجه به اینکه هر فرد مبتلابه این ویروس می‌تواند ۴ نفر را درگیر کند (این رقم بیشتر از سارس و آنفلوانزاست)، بیماری قابلیت پاندمیک شدن را دارد؛ ولی هنوز بیماری به‌عنوان پاندمی معرفی نشده است.

اصطلاح Super Spreader  در مورد پزشکان و پرستاران در تماس با بیماران آلوده/مبتلا به این نوع ویروس به کار می­رود که می­توانند به‌راحتی و در سطح وسیعی ویروس را پخش کنند.

دوره کمون، علائم بالینی و پیش­آگهی:

دوره نهفتگی بیماری ناشی از کرونای جدید، ۲ تا ۱۴ روز (به‌طورمعمول یک هفته) است.

بیماری اغلب با تب و سرفه و سایر علائم تنفسی بروز می­کند. آبریزش بینی و عطسه کمتر از سایر ویروس­های تنفسی بروز می­کند. در موارد شدید بیماری تنگی نفس ایجاد می­شود. تاکنون به­طور متوسط ۴ روز تا بستری شدن بیماران طول کشیده است.

این ویروس در اکثر موارد علائم بالینی خفیف ایجاد می‌کند که این امر سبب نشر بیشتر ویروس از طریق افراد با علائم خفیف می­شود.

در بین بیماران علامت­دار، ۸۷ درصد علائم شبه آنفلوانزا و ۱۳ درصد علائم به‌صورت SARI  بوده است که ۸۷ درصد آن، پنومونی شدید و ۱۳ درصد آن منجر به بستری در بخش مراقبت ویژه شده است، با کشندگی حدود ۲ درصد؛ البته این نکته را باید در نظر داشت تاکنون فقط حدود ۵ درصد بیماران شناسایی‌شده‌اند؛ بنابراین اگر افراد با علائم خفیف که شناسایی نشده­اند به مخرج کسر اضافه شوند، میزان کشندگی بسیار کمتر خواهد بود. از طرف دیگر میزان کشندگی در بین موارد شدید و منجر به بستری، می­تواند به بیش از 10 درصد برسد.

تاکنون سن مبتلایان ۱۰ تا ۹۰ سال و ازنظر جنس، 67 درصد آنان مرد بوده­اند. اغلب موارد مرگ در بین بیماران بالای ۶۵ سال و دارای بیماری زمینه‌ای رخ‌داده است.

تشخیص:

ظن بالینی به کرونا ویروس جدید برمبنای مجموعه­ای از علائم بالینی و سابقه مسافرت و یا تماس با مورد محتمل/قطعی بیماری، ایجاد و بر اساس نمونه­گیری از بیماران و تأیید آزمایشگاهی قطعی می­شود؛ گرچه ممکن است ویروس در خون و ادرار باشد، بهترین نمونه جهت آزمایش، نمونه تنفسی فوقانی یا تحتانی است. نمونه از طریق سواب غیر پنبه­ای (سنتتیک یا از جنس داکرون) گرفته می­شود و جهت انجام PCR به آزمایشگاه­­ مرجع معرفی­شده، ارسال می­شود.

توجه: قبل از ترخیص بیمار مبتلا، لازم است دو نمونه آزمایش وی منفی شود.

درمان:

درمان شامل اقدامات حمایتی، اصلاح اختلالات آب و الکترولیت، تجویز داروهای ضدویروسی و ضدباکتریایی با طیف وسیع (در موارد شوک سپتیک یا عفونت ثانویه باکتریایی) است.

از جمله داروهای مؤثر بر این ویروس kaletra (ترکیب لوپیناویر و ریتوناویر) به همراه تامی­فلو یا  ریباویرین است.تحقیقات بر روی میزان اثر remdesivir  ادامه دارد.

پیشگیری:

خوشبختانه حدود ۷۵ درصد موارد بیماری با اقدامات کنترلی قابل‌پیشگیری است.

توصیه‌های مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر، برنامه تخفیف است یعنی اقدامات کنترلی انجام شود که مردم کمتر مبتلا شوند؛ این اقدامات در سطوح زیر ارائه می­شوند:

1) اطلاع‌رسانی و آموزش کلیه مردم:

این کار از طریق رسانه­ی ملی، نظام پزشکی و هلال‌احمر (با ارسال پیامک لینک آموزش همگانی) و از طریق شبکه­های مجازی انجام شده یا در دست انجام است.

اطلاع‌رسانی صحیح سبب می­شود تا عامه مردم با راه­های انتقال و روش­های پیشگیری از این بیماری، بیشتر آشنا شوند و با رعایت موارد، از انتشار بیماری کاسته شود؛ همچنین با شناخت علائم شدید بیماری، به‌موقع به مراکز درمانی مراجعه کنند و از میزان کشندگی بیماری کاسته شود.

(لینک آموزش همگانی، نظام پزشکی و هلال احمر)        http://corona.irimc.org

(دانستنی­های کرونا ویروس، آموزش نظام پزشکی)   http://go.irimc.org/corosm

2) آموزش و بیماریابی مسافران:

در حال حاضر هشدار مسافرتی برای مسافران چینی در حد نارنجی است، به این معنی که از سفرهای غیرضروری به دیگر کشورها اجتناب کنند.

قرنطینه نمودن مسافران بدون علامت که از چین به ایران آمده­اند، لازم نیست؛ ولی به آنان آموزش داده می­شود که در صورت علامت‌دار شدن، توسط پزشکان ایرانی معاینه شده و در صورت لزوم بستری شوند.

تاکنون از ۸۰ نفر دانشجوی ایرانی در چین، ۵۷ نفر وارد ایران شده‌اند و توسط تیم پزشکی معاینه و تا دو هفته قرنطینه شده­اند.

محدود شدن مسافرت به چین، تشکیل جلسات تیم پاسخ سریع مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر و انستیتو پاستور، از دیگر اقدامات کنترلی بوده است.

3) هوشیاری کارکنان خدمات درمانی نسبت به مسافران چینی یا سابقه مسافرت به چین:

ازآنجاکه یکی از معیارهای ظن بالینی در این بیماری، سابقه مسافرت به چین طی دو هفته گذشته است، آموزش کارکنان خدمات سلامت در این زمینه به بیماریابی کمک قابل­توجهی می­نماید.

4) رعایت دقیق موازین کنترل عفونت توسط کارکنان خدمات درمانی:

لازم است کارکنان خدمات سلامت با استفاده­ی به‌جا از وسایل محافظت فردی و ترتیب صحیح پوشیدن و درآوردن این وسایل، آشنایی کامل داشته باشند.

در کرونا ویروس جدید، استفاده از ماسک جراحی در فاصله کمتر از یکی دو متری از بیمار لازم است؛ اگر اقدامی که مولد آئروسل است انجام شود (مانند ساکشن ترشحات) ماسک N95 توصیه می­شود.

نکات:

• در ماسک­های جراحی دو رنگ، بخش جاذب سفیدرنگ بوده، لازم است در قسمت داخل (روی دهان و بینی) قرار گیرد و بخش ضد آب، آبی یا سبز است و لازم است در قسمت خارج قرار گیرد.
• بعد از دفع وسایل محافظت شخصی در سطل زباله، نباید وسایل فشرده شوند، چون احتمال دارد که ذرات آلوده‌کننده، به‌صورت آئروسل درآیند.

تریاژ بیماران با عفونت تنفسی:

یکی دیگر از اقدامات مؤثر جهت کنترل این بیماری، تریاژ صحیح بیماران تنفسی است.

ازنظر ساختار واحدهای تریاژ، بعد اتاق تریاژ لازم است سه فضا وجود داشته باشد: معاینه و انتظار و ایزوله (دارای حداقل دو بخش ایزوله تنفسی و ایزوله تماسی).

از اتاق تریاژ تا معاینه و ایزوله با خط خاکستری مشخص شود.

- در مراکزی که بیش از 30000 مراجعه‌کننده در ماه دارند، لازم است دو اتاق معاینه وجود داشته باشد و یکی از آن‌ها به تریاژ بیماران تنفسی اختصاص یابد.

- اتاق انتظار تریاژ باید تهویه مناسب (۱۲ بار در ساعت) و ترجیحاً تهویه طبیعی داشته باشد، با دسترسی سریع به اتاق احیا و حمام آلودگی‌زدایی.

- اتاق ایزوله باید تجهیز شود تا بیمار مشکوک به عفونت کرونا ویروس در همان محل احیا شود.

بعد از تریاژ بیمارانی که با علائم تنفسی مراجعه کرده­اند، باید ماسک در اختیار این بیماران گذاشته شود و در اتاق انتظار با حفظ فاصله حداقل یک متری از بیمار مجاور، منتظر ویزیت بمانند.

طبق استانداردهای جدید تریاژ، بیمارانی که در اتاق انتظار هستند باید هر ۱۵ دقیقه، re triage  شوند (چون ممکن است با گذشت زمان تغییر سطح تریاژ ایجاد شود).

در اتاق معاینه، در مورد بیماران با علائم خفیف و بدون عارضه، باید آموزش­های لازم به بیمار و یا همراه او ارائه شود و شماره تماس از بیمار اخذ شود. در بیمارانی که اندیکاسیون بستری دارند، لازم است طی نیم ساعت مشاوره عفونی شوند (اگر موارد بیماری زیاد شود، لازم است برنامه­ریزی مناسب برای آنکال مقیم عفونی حداقل در ساعات اوج مراجعه بیماران، انجام گیرد). در صورت نیاز به بستری در بخش مراقبت ویژه، در اسرع وقت هماهنگی با متخصص بیهوشی به عمل آید. اگر تخت خالی جهت بستری بیمار وجود ندارد، از طریق هماهنگی با ستاد هدایت بحران، پذیرش از مرکز دیگری گرفته شود.

منبع: گزیده­­­ای از کنفرانس تازه­های ویروس کرونا، 17 بهمن، سالن اجتماعات سازمان نظام پزشکی

سخنرانان: دکتر محمدمهدی گویا (دکترای تخصصی پزشکی بیماری­های عفونی /استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران)، دکتر مینو محرز (دکترای تخصصی پزشکی بیماری­های عفونی/استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران)، دکتر حسین اکبری (متخصص اپیدمیولوژیک)، دکتر طلعت مختاری آزاد (دکترای تخصصی، PHD ویروس‌شناسی پزشکی/ دانشگاه علوم پزشکی تهران)، دکتر مریم واعظ جلالی (دکترای تخصصی، PHD ویروس‌شناسی پزشکی/ دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی)، دکتر محسن عباسی (دکترای تخصصی پزشکی بیهوشی/استادیار دانشگاه علوم پزشکی ایران)، دکتر حسن واعظی (متخصص طب اورژانس/رئیس اداره اورژانس بیمارستانی معاونت درمان وزارت بهداشت)