رئیس مدیریت بیماری های واگیر

***اطلاع رسانی ريشه كني جهاني فلج اطفال با قطره خوراكي و واكسن تزريقي

فلج اطفال چیست؟

"فلج اطفال" یا "پولیومیلیت" يك بيماري عفوني و مسري است. عامل بيماري از گونه انتروويروس ها به نام "ویروس فلج اطفال" یا "پولیوویروس" (Polio Virus)  است كه سه سروتيپ آنتي ژني 1 ،2 و 3 دارد. سروتیپ 1 ویروس، عامل اغلب موارد ابتلا و فلج است. سروتیپ٢ ویروس آخرین بار در کشور هند در سال1999 شناسایی شده و ریشه کني جهاني آن به تاييد سازمان جهاني بهداشت رسيده است.سروتيپ 3 نيز آخرين بار در نوامبر 2012 در نيجريه شناسايي شد.

  اين بيماري معمولا كودكان خردسال را مبتلا مي كند ولي ممكن است در نوجوانان و افراد بالغ نیز مشاهده شود. انتشار ویروس فلج اطفال معمولا از طريق مدفوعي – دهاني و با احتمال كمتر، از طريق آب و غذاي آلوده است. در كمتر از 1% موارد، پس از يك دوره چند روزه تب، ضعف، سردرد و سفتي و درد عضلات، فرم فلجي بيماري رخ مي دهد. علائم بیماری تيپيك عصبي به صورت فلج ناگهاني شل اندام ها، به خصوص در اندام هاي تحتاني است كه معمولا غير متقارن بوده ودارای حس سالم است. فلج دائمي و دفرميتي اندام ها عارضه شايع اين بيماري است و ابتلا عضلات تنفسي ممكن است منجر به فوت فرد مبتلا شود.

نکته: تنها روش مورد تایید سازمان جهاني بهداشت جهت تشخیص قطعی فلج اطفال، جداسازی ویروس با انجام آزمايش مدفوع است.

ريشه كني جهاني فلج اطفال

از سال1367 (1988) "برنامه جهاني ريشه كني فلج اطفال" به تصويب مجمع جهاني بهداشت رسيد که تا کنون با به کار گیری واکسن خوراكي فلج اطفال مؤفقیت هاي چشمگیری داشته است. به کمک این برنامه، كشورهاي بومي پوليو از 125 كشور در سال 1367 (1988) به سه كشور ( افغانستان ، پاكستان و نيجريه ) در سال 2012 كاهش يافت. در سپتامبر سال 2015 كشور نيجريه نيز از فهرست كشورهاي بومي فلج اطفال خارج شد و در حال حاضر تنها دو كشور افغانستان و پاكستان پوليوآندميك محسوب مي شوند.  طبق برآورد سازمان جهاني بهداشت، اجراي "برنامه جهاني ريشه كني فلج اطفال" با به کار گیری واکسن خوراکی، از10 ميليون مورد ابتلا به فلج اطفال جلوگيري كرده است.

پیشگیری - واکسیناسیون

فلج اطفال درمان ندارد و تنها راه مؤثر پيشگيري از اين بيماري، واكسيناسيون است. دو نوع واكسن فلج اطفال وجود دارد: واکسن خوراکی و واکسن تزریقی.

واکسن خوراکی فلج اطفال

)

این واکسن، ویروس زنده و ضعیف شده است که به صورت واکسن خوراكي درآمده و دارای انواع مختلفی است که دو نوع "دو ظرفیتی" و "سه ظرفیتی" در کشور ما مورد استفاده قرار می گیرد:

-           واکسن سه ظرفیتی فلج اطفال خوراکی

)

واکسنی است که تا کنون در اکثر برنامه های جاری واکسیناسیون علیه فلج اطفال استفاده شده و باعث ریشه کنی سروتیپ 2 ویروس وحشی فلج اطفال گردیده است.

-           واکسن دو ظرفیتی فلج اطفال خوراکی

)

سروتیپ 2 ویروس فلج اطفال در آن وجود ندارد و در برابر سروتیپ 1و3 ویروس وحشی فلج اطفال، مؤثرتر از واكسن سه ظرفيتي است.

واکسن خوراکی فلج اطفال در ايجاد ايمني عليه ويروس فلج اطفال بسيار مؤثر است. با این وجود، دريافت آن در موارد بسيار نادر منجر به فلج مي شود. اين عارضه از دو طريق  امكان پذير است:

1-         پوليو ميليت فلجي ناشي از واكسن

Vaccine Associated Paralytic Poliomyelitis(VAPP)

معمولا"، در بدن کودک واكسينه ای كه سيستم ايمني سالم دارد، ويروس موجود در واكسن خوراكي فلج اطفال، حدود 4 تا 6 هفته تكثير می شود، براي مدتي از طریق مدفوع دفع و سپس توسط سيستم ايمني، از بدن پاك مي‌گردد. در موارد بسیار نادر4 تا 30 روز پس از دريافت واکسن خوراکی، فلج در فرد واکسینه بروز می کند. همچنین ممکن است این نوع فلج در افراد غير ايمن در تماس با افراد واکسینه نیز رخ دهد. "پولیومیلیت فلجی ناشی از واکسن" معمولا پس از دريافت نوبت اول واكسن رخ مي دهد. هم چنين  شیوع  آن در افراد دچار نقص ایمنی هومورال نسبت به افراد عادي ،  3200 برابر بيشتر است. 40% اين موارد، ناشي از سروتيپ 2 ویروس موجود در واكسن است.

نکته: اين تصور كه هر فرد مبتلا به فلج شل حاد كه ويروس واكسن در مدفوع او شناسايي شده، مبتلا به "پولیومیلیت فلجی ناشی از واکسن" است، نادرست بوده و سبب گزارش غیرواقعی و بیش از حد این بیماری می شود.

براي اعلام  پولیومیلیت فلجی ناشی از واكسن  تمام شرايط زير بايد محقق شده باشد:

•           نمونه كافي مدفوع  كه در آزمايشگاه مورد تاييد سازمان جهاني بهداشت بررسي شده ،حاوي ويروس واكسن (Sabin Like) بوده  ولي از نظر ويروس وحشي پوليو منفي باشد.

•           فلج كاملا مشابه فلج اطفال باشد و 60روز بعد نيز فلج باقي مانده وجود داشته باشد. هم چنين هيچ ارتباط اپيدميولوژيك با مورد قطعي ويروس وحشي  يا طغيان فلج اطفال وجود نداشته باشد.

•           ساير علل فلج شل حاد مانند گيلن باره ،ميليت عرضي ، نوريت ،تومور و... رد شده باشد.

•           بررسي مورد توسط كميته كشوري طبقه بندي فلج شل حاد صورت گرفته  و تمام اطلاعات شامل سابقه تماس ، اطلاعات ويروس شناسي ، اطلاعات باليني و امكان ارتباط اپيدميولوژيك با مورد قطعي فلج اطفال  در نظر گرفته شده باشد.

2-         فلج اطفال ناشي از پولیوویروس مشتق از واکسن

)

در صورتی که ويروس واكسن خوراكي فلج اطفال فرصت انتشار يا تكثير طولاني مدت پيدا كند، امکان جهش ژنتيكي در ژنوم ويروس وجود دارد. اگر تغيير در ژنوم ويروس در منطقه خاصي به نام ، به ميزان بيش از  يك درصد (در مورد سروتيپ 2، بيش از 6/0 درصد) باشد، جهش ژنتيكي سبب بازگشت خاصيت بيماري‌زايی ويروس و ایجاد بیماری فلج اطفال مي‌شود.  به ويروسی كه در اثر جهش ژنتيكي اين توانايي را بدست آورده باشد، "پولیوویروس مشتق از واکسن" () گفته مي‌شود.

سه نوع"پولیوویروس مشتق از واکسن"  وجود دارد:

1-         پولیوویروس مشتق از واکسن در گردش

- cVDPV Circulating VDPV

در مواردي ايجاد مي شود كه پوشش ايمن سازي عليه پوليو ويروس در جامعه ای پايين باشد. در اين حالت ويروس واكسن به گردش خود در جامعه ادامه داده و از فردي به فردي ديگر منتقل مي ‌شود و در حين انتقال، ممکن است جهش هاي ژنتيكي اتفاق افتد و ويروس واكسن، توانايي بيماري زايي خود را بدست آورد. بيش از 95% موارد "پولیوویروس مشتق از واکسن در گردش"، ناشي از سروتيپ 2  است.

2-         پولیوویروس مشتق از واکسن مرتبط با نقص ايمني

Immunodeficiency Associated VDPV-iVDPV

در افراد واکسینه ای که دچار نقایص مادرزادي ايمني هومورال هستند، نقص ايمني افراد، مانع از پاك شدن ويروس واکسن خوراکی از بدن طي چند هفته مي‌شود. به عبارت ديگر، ويروس واکسن خوراکی تا ماه‌ها و سال‌ها بعد قادر خواهد بود تا در بدن این افراد تکثیر شود كه شرايط جهش ژنتيكي ويروس واكسن را فراهم مي‌كند. بيشتر موارد "پولیوویروس مشتق از واکسن مرتبط با نقص ايمني"، ناشي از سروتيپ 2 است.

3-         پولیوویروس مشتق از واکسن مبهم

ambiguous VDPV-aVDPV

در این حالت ویروس مشتق از واکسن، فقط از یک فرد با سیستم ایمنی سالم یا در فاضلاب کشف می شود که چرخشی در بین افراد نداشته است.

نکته: علائم باليني فلج ناشي از "ویروس واكسن" و "ویروس مشتق از واکسن" كاملا مشابه پوليو ميليت ناشي از ويروس وحشي است ولی از طريق بررسی های ویرولوژیک قابل افتراق است.

واكسن تزريقي  فلج اطفال

)

این واکسن ویروس غیر فعال شده و حاوی هر سه سروتیپ 1،2 و 3 ویروس است که به صورت واکسن تزریقی درآمده است. همراه کردن واکسن تزریقی فلج اطفال با واکسن خوراکی باعث تقويت ايمني مخاطي به مراتب بيش از واکسن خوراکی به تنهایی می شود. این واکسن خطر ابتلا ناشی از ویروس واکسن و ویروس مشتق از واکسن را ندارد.

اقدامات نهایی جهان برای ریشه کنی فلج اطفال

با توجه به كاهش تعداد موارد فلج اطفال ناشي از ويروس وحشي به دنبال برنامه های اجرا شده، "فلج اطفال ناشی از ویروس واكسن" و "ویروس مشتق از واکسن" اهميت بيشتري پيدا كرده اند. لذا در سال 1391 (2012) "برنامه نهايي ريشه كني فلج اطفال" با مد نظر قراردادن شرایط جدید به تصويب مجمع جهاني بهداشت رسيد كه تمام كشورها را ملزم مي كند تا در حرکتی هماهنگ و زمان بندی شده، ابتدا با همراه کردن واکسن خوراکی و تزریقی فلج اطفال موارد باقی مانده بیماری را ریشه کن کنند و در سال های پس از ریشه کنی، براي حفظ ايمني جوامع، تنها از واكسن تزريقي استفاده کنند.

از آنجایی که مضرات سروتيپ 2 ویروس موجود در واكسن خوراكي بيش از فوايد آن است، بایستی از طریق جایگزینی واکسن سه ظرفیتی با دو ظرفیتی، سروتیپ 2 ویروس از واکسن خوراکی حذف شود. بر این اساس، "برنامه نهايي ريشه كني فلج اطفال" اقدامات زیر را در تمام كشورهايي كه فقط از واکسن خوراکی (OPV)  استفاده مي‌كنند ضروری می داند:

1-         قدم اول: اضافه کردن حداقل يك نوبت واكسن تزريقي فلج اطفال (IPV) به برنامه جاري واکسیناسیون

تا دی ماه سال 1394 (پایان سال 2015)، شش ماه قبل از جایگزینی واكسن خوراكي سه ظرفيتي با واكسن دو ظرفيتي،  بايد حداقل يك دز واکسن تزریقی () به برنامه واکسیناسیون فلج اطفال اضافه شود. در ايران از شهريور سال1394، يك نوبت واكسن تزريقي فلج اطفال در 4 ماهگي همراه قطره خوراكي فلج اطفال به كودكان تجويز مي شود.

2-         قدم دوم: جايگزيني واكسن خوراكي سه ظرفيتي با واكسن دو ظرفيتي

در نيمه دوم آوریل 2016، به صورت همزمان در همه کشورها، واكسن خوراكي دو ظرفيتي () جانشين واكسن سه ظرفيتي() خواهد شد. طبق برنامه ريزي انجام شده، در ايران از روز شنبه 23 آوريل (4 ارديبهشت ) واكسن خوراكي دو ظرفيتي جانشين واكسن سه ظرفيتي خواهد شد.  از تاريخ فوق طي دو هفته ، واكسن هاي خوراكي سه ظرفيتي موجود ازكليه مراكز دولتي و خصوصي ارائه واكسيناسيون شامل مراكز بهداشتي درماني ، خانه هاي بهداشت،  مطب ها و زايشگاه ها جمع آوري و امحا خواهد شد.

فواید اضافه کردن واکسن تزریقی به واکسن خوراکی فلج اطفال

-           حفظ حداقل سطح ايمني عليه سروتيپ 2 ویروس

-           تقويت ايمني مخاطي ناشی از واکسن خوراکی

-           تسهیل كنترل طغيان هاي آتي فلج اطفال

-           تقويت ايمني عليه سروتيپ هاي 1 و 3 ویروس

نکته: واكسن تزريقي فلج اطفال، جایگزین قطره خوراكي فلج اطفال نمي شود، بلكه براي تقويت ايمني، به برنامه اضافه مي شود.               با  اضافه كردن واكسن تزريقي فلج اطفال به برنامه ايمن سازي كودكان ، كشورمان در مقابل آلودگي مجدد به ويروس فلج اطفال بهتر محافظت مي شود.

دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، برای استفاده از تزریقی فلج اطفال

-           يك نوبت واكسن تزريقي فلج اطفال در سن 4 ماهگي، علاوه بر واکسن خوراكي به كودكان تزريق می گردد.

-           واكسن تزريقي فلج اطفال به ميزان نيم ميلي ليتر، در قسمت قدامی خارجی ران راست بصورت عضلانی تزريق می شود. 

-           ويال واكسن بايد در يخچال و در حرارت 2 تا 8 درجه نگهداري شود و از يخ زدن آن اكيدا" جلوگیری شود.

-           ويال چند دزي واكسن تنها درصورت نگهداري در شرايط زنجيره سرما، رعايت شرايط استريل در تزريق تمام دزها و نگذشتن تاریخ انقضا، تا 28 روز پس از باز شدن قابل استفاده است.

 نکته : تجويز قطره خوراكي فلج اطفال تا زمان ریشه کنی جهاني انتشار ويروس فلج اطفال ادامه خواهد داشت.

نگارش:   دكتر سوسن محمودي- متخصص كودكان و نوزادان- كارشناس مسؤول برنامه ريشه كني فلج اطفال- اداره بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن- مركز مديريت بيماري هاي واگير

انتهای پیام/ع