حسینعلی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان در گفت و گوی تفصیلی با خبرنگار سلامت ایرنا، تنها راه اصلاح نظام سلامت را اجرای پزشک خانواده می داد، طرحی ملی که به گفته او طی برنامه توسعه پنجم باید در کشور اجرا می شد اما به علل مختلف از جمله بی توجهی به زیرساختها و الزامات آن و کارشکنی برخی افراد مخالف ذی نفوذ که از کاهش درآمدهایشان هراس داشتند، اجرا نشد.شهریاری می گوید: تا کی می خواهیم پزشک خانواده را پایلوت کنیم، اگر منتظریم روزی برسد که اجرای این برنامه بدون مشکل باشد، اشتباه می کنیم، چنین روزی نخواهد آمد، باید شروع کنیم و اکنون که سلامت در اولویت دولت یازدهم است، بهترین زمان برای اجرای این برنامه است که اگر از دست بروند، ممکن است دیگر چنین فرصتی تکرار نشود.گفت و گوی ما را با رئیس کمیسیون بهداشت و درمان درباره برنامه پزشک خانواده بخوانید:*از نظر شما تعریف پزشک خانواده چیست؟شهریاری: پزشک خانواده این است که جمعیت خاصی را تحت پوشش یک پزشک خاص بگذارند، و این پزشک باید اقداماتش سلامت محور باشد در حالی که الان خیلی جاها پزشک خانواده کماکان درمان محور است.* اجرای برنامه پزشک خانواده در ایران چه ضرورتی دارد؟شهریاری: هدف از اجرای پزشک خانواده کاهش هزینه های درمان مردم است، همه کشورهایی هم که این برنامه را اجرا کرده اند به خاطر مشکلاتی بوده که در تأمین هزینه های درمانی داشته اند، از طرفی تنها راه برقراری عدالت نسبی در نظام سلامت همین اجرای برنامه پزشک خانواده است.البته اجرای پزشک خانواده به معنی رضایتمندی کامل بیماران نیست، بالاخره در سیستم پزشک خانواده یکسری محدودیتها برای بیماران ایجاد می شود. مثلاً بیمار را مجبور می کنند که به پزشک خانواده خاصی مراجعه کند و اگر خواست از خدمت پزشک متخصص استفاده کند، باید از طریق همین پزشک خانواده اقدام کند و اگر لازم باشد به بیمارستان برود باید از طریق آن متخصص خاص پیگیری کند. این همان سیستم پزشک خانواده است. این الزامات شاید برای بیماران سخت باشد.افرادی که به کانادا، استرالیا یا انگلستان رفته اند می دانند که وقتی بیماری به اورژانس مراجعه می کند، آنجا تشخیص می دهند که چقدر حال بیمار اورژانسی است. ممکن است اورژانسی نباشد و حتی 15 ساعت منتظر بماند تا ویزیت شود، چون مریض های اورژانسی تر در اولویت هستند، بیماران هم هیچ اعتراضی ندارند اما وضعیت کشور ما را ببینید، بیمار به اورژانس مراجعه می کند؛ دو دقیقه اگر به او نرسند؛ بیمارستان را روی سرش می گذارد.ما جز پزشک خانواده برای اصلاح نظام سلامت راه دیگری نداریم، در برنامه های بالادستی نیز چه برنامه چشم انداز 20 ساله و چه سیاستهای ابلاغی برای حوزه سلامت و چه برنامه توسعه پنجم همگی بر اجرای این برنامه تاکید دارند. برای اجرای این برنامه البته اقدام هایی صورت گرفته است اما به نظر من پزشک خانواده به مفهوم واقعی آن هنوز در کشور اجرا نشده است.* غیر از ضرورت اقتصادی، از بین رفتن هزینه های القایی و زائد و رفتن به سمت عدالت در سلامت، اجرای پزشک خانواده ضرورت دیگری هم دارد؟شهریاری: نه به نظر من اساس ضرورت اجرای پزشک خانواده مسائل اقتصادی آن است.*چه موانعی باعث شد، پزشک خانواده تاکنون در کشور اجرا نشود؟شهریاری: وزرایی که طی این سالها آمدند هر کدام تلاش کرده اند، پزشک خانواده را اجرا کنند، در برنامه توسعه پنجم پیش بینی شده بود که از سال اول برنامه باید سیستم ارجاع در نظام سلامت اجرا شود و سامانه الکترونیک سلامت ایجاد شود. تمام افراد در کشور باید به خدمات پرونده الکترونیک سلامت دسترسی پیدا می کردند و سال دوم باید کارت هوشمند سلامت صادر می شد.خرید راهبردی خدمات سلامت باید در دستور کار قرار می گرفت تا هزینه های حوزه سلامت بی حساب و کتاب نباشد، معلوم باشد، خریدار خدمت کیست و ارائه دهنده خدمات چه کسی است. باید تیم سلامت پزشک خانواده تشکیل می شد و مشخص می کردند جمعیت تحت پوشش هر تیم چه کسانی هستند و برای تأمین سلامت آنها در سال چقدر اعتبار وجود دارد.این طور نباشد که یک دفعه یک پزشک صدها میلیارد تومان برای بیمه ها هزینه تراشی کند. در نسخه 02 برنامه پزشک خانواده 16 تا 17 نفر به عنوان اعضای تیم پزشک خانواده تعیین شده بودند که باید از آنها خرید خدمت راهبردی می شد که این تیم هم ایجاد نشد. بر اساس این برنامه باید در مقابل سرانه هر فرد همه خدمات سلامت اعم از پیشگیری، بهداشت و آموزش سلامت به مردم ارائه می شد. کار مهم هم در حوزه سلامت پیشگیری و بهداشت است.اگر پیشگیری درست انجام نشود، هزینه ها بالا می رود و هر کاری کنیم باز هم کم می آوریم، خیلی ها معتقدند حوزه درمان چاه ویل است و هر چه پول در آن بریزی جواب نمی دهد. به نظر من هم درمان چاه ویل است. هیچ جای دنیا هم از پس هزینه های درمان بر نیامده اند.حتی آمریکا با آن سرانه سلامت بالا همیشه در حوزه سلامت بحران دارد، همه کشورهایی که پزشک خانواده را اجرا نکرده اند در این حوزه بحران دارند. ما هم در ایران در حوزه درمان بحران داریم.*مهمترین بحران،بحران منابع مالی است؟شهریاری:واقعیت این است که هزینه های درمان در ایران به شدت بالا رفته و هر روز هم بیشتر می شود.در دولت یازدهم 10درصد هدفمندی یارانه ها که 4800 میلیارد تومان است و یک درصد از مالیات بر ارزش افزوده را که حدود 3 هزار میلیارد تومان است، علاوه بر اعتبارات همیشگی وزارت بهداشت به این وزارتخانه داده شد اما هنوز هم بیمه ها در پرداخت هزینه های بیمارستانها بین 6 ماه تا یکسال عقب هستند. منابع اضافه شد اما مشکلات نظام سلامت به قوت باقی است.البته یک اتفاق مثبتی که در این دوره افتاد این است که مراکز بهداشتی- درمانی در تمام روستاها پزشک عمومی دارند، اکنون حتی در دورترین روستاها و محرومترین مناطق سیستان و بلوچستان نیز پزشک عمومی حضور دارد و از نظر مالی توانسته اند طوری برنامه ریزی کنند که پزشکان اقناع شوند و به این مناطق بروند.البته درآمدهای بالای 10 میلیون تومان که گاهی در رسانه ها ذکر می شود برای کسانی است که در مناطق خیلی محروم و گاه ناامن گه هر از گاهی یک مسئله امنیتی در آنجا رخ می دهد مستقر شده اند. چون هر کسی راضی نمی شود به این مناطق بروند، امکانات رفاهی ندارند و فقط رفت و آمد این پزشکان به شهر و خانه شان در شهر و هزینه هواپیمای آنها رقم قابل توجهی است. آماری که وزارت بهداشت اعلام کرده گویای این است که 2800 پزشک عمومی به این مناطق رفته اند.البته اشکالی که داریم و هنوز حل نشده این است که اختلاف درآمد بین پزشکان عمومی و متخصص خیلی زیاد است برای همین پزشکان عمومی خیلی انگیزه دارند که هر طوری شده بروند و متخصص بشوند و به همین خاطر از مناطق محروم خارج می شوند. باید این اختلاف را به حد معقولی برسانیم که پزشکان در مناطق محروم بمانند. کاری که در این دوره بیشتر به آن توجه شده است.* چه مشکلات اجرایی در مسیر پزشک خانواده وجود دارد؟شهریاری: مشکل دیگر این است که پزشکان عمومی که تربیت شده اند، پزشک خانواده نیستند، بیشتر می توان گفت پزشکان سیستم ارجاع هستند و اگر می خواهیم پزشک خانواده را اجرا کنیم باید باید برنامه آموزشی پزشکی عمومی را تغییر دهیم اما در عمل هنوز هیچ اتفاق خاصی در این حوزه نیفتاده است.مانع دیگر اجرای پزشک خانواده این است که هنوز سطح دو و سه پزشک خانواده تعریف نشده است، هنوز برای سطح دوم که متخصصان هستند برنامه ای نداریم، پزشک عمومی فردی را دیده و می خواهد ارجاع دهد، گاهی ممکن است تخصص مورد نظر در آن شهر نباشد یا فقط یک نفر باشد و فرد باید برود در نوبت و مدتها معطل شود. در حالی که باید معلوم باشد، یک فرد چه ساعتی و نزد چه پزشک برود و همان موقع ویزیت شود و مجبور نباشد چند بار مراجعه کند تا متخصص بیمار را ویزیت کند. هیچ کدام از اینها هنوز اجرا نشده است.یک زمانی در اوایل انقلاب 50 درصد جمعیت کشور در روستاها بودند اما الان 30 تا 35 درصد جمعیت کشور در روستاها هستند و بیشتر مردم شهرنشین شده اند یا در حاشیه شهرها زندگی می کنند، وضعیت حاشیه نشینان از روستاها هم بدتر است و تاکنون تقریباً هیچ امکانات درمانی نداشته اند.اجرای برنامه پزشک خانواده در خیلی کشورها 10 تا 15 سال طول کشیده است. ما هم از زمانی که در روستاها کار را شروع کردیم از اواخر دولت آقای خاتمی تاکنون 10 سال طول کشیده است ولی روند اجرای آن خیلی کندتر از این حرفهاست.پزشک عمومی نیز برای اجرای برنامه پزشک خانواده کم داریم، هنوز کمبود پزشک برای اجرای برنامه پزشک خانواده مشهود است و اگر بخواهیم متخصص پزشک خانواده را برای این کار به کار بگیریم که هیچی نداریم. تعداد افراد متخصص در این رشته در کشور صفر است.جمعیت کشور الان حدود 80 میلیون نفر است، خیلی جاهای دنیا، می گویند، باید به ازای هر 500 یا هزار نفر جمعیت، یک پزشک خانواده داشته باشند، این نسبت در کشور ما بین 2 هزار تا 2500 نفر تعریف شده است اما هنوز با همین استاندارد نیز پزشک عمومی کم داریم و همان طور که گفتم، پزشک خانواده که اصلاً نداریم. اشکال دیگری هم در مسیر اجرای پزشک خانواده وجود دارد و آن این است که حدود 42 میلیون نفر از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی هستند که پرداختها و دریافتی های آنها کلاً با بیمه سلامت ایرانیان فرق می کند. هنوز این مسئله حل نشده است و واقعاً افرادی که دفترچه تأمین اجتماعی دارند، وقتی مثلاً در استان مازندران که این برنامه اجرا شده است به مراکز پزشک خانواده مراجعه می کنند، نمی توانند خدمت دریافت کنند. شاید بیش از نیمی از مردم بیمه تأمین اجتماعی هستند اما هنوز نمی توانند از خدمات پزشک خانواده استفاده کنند.در سیاستهای کلان نظام سلامت نیز تاکید شده است که بیمه پایه باید برای همه یکسان باشد و بیمه مکمل باید رقابتی باشد به همین خاطر بیمه مکمل از جیب دولت انجام نمی شود اما این سیاست نیز تاکنون اجرا نشده و بیمه های پایه هنوز تجمیع نشده اند.لااقل اگر صندوقها را ادغام نمی کنند باید بیمه های مختلف سیاست یکسانی داشته باشند و خدمات یکسانی ارائه کنند که این هم انجام نشده است. خیلی دستگاهها مثل شرکت نفت، بانکها هر کدام برای خودشان بیمه درست کرده اند، نمی شود یکی کارمند یک وزارتخانه پولدار باشد هر جوری خواست برای سلامت هزینه کند و کارمند دستگاه دیگر این امکانات را نداشته باشد.* چه کسانی مخالف اجرای پزشک خانواده هستند؟شهریاری: بالاخره یک عده افراد، مخالف جدی برنامه پزشک خانواده هستند ولی هیچ منافاتی ندارد، لازم نیست همه پزشکان بیایند جزو برنامه پزشک خانواده، بلکه هر کس خواست می تواند به بازار آزاد و بیمارستان خصوصی برود، ولی آن موقع هر کس خواست به این مراکز مراجعه کند باید هزینه ها را از جیب خودش پرداخت کند.در کشورهایی که پزشک خانواده اجرا شده نیز همین طور بوده، این طور نیست که مثل کشورهای سوسیالیستی بگویند همه مجبورند تحت سیستم پزشک خانواده قرار بگیرند. با اجرای پزشک خانواده ممکن است، درآمدهای آنچنانی برخی پزشکان کم شود و به همین خاطر ممکن است عده ای مخالفت کنند ولی ما چاره ای نداریم، تنها راه اصلاح نظام سلامت اجرای برنامه پزشک خانواده است، کسانی هم که مخالفت می کنند، زیاد نیستند.البته ممکن است مخالفان، آدمهای با نفوذ و شاخص نظام سلامت باشند و بتوانند در سیاستگذاریها و برخی جاها دخالت کنند و مانع ایجاد کنند.مسئله مهمی که در اجرای پزشک خانواده نقش بسیار مهمی دارد، این است که کسانی که قرار است این برنامه را اجرا کنند باید عزم و اراده جدی داشته باشند تا این طرح در کل کشور اجرا شود. الان در دو استان شروع شده است اما برخی مردم این استانها شاکی هستند، می گویند چرا دارید روی ما آزمایش می کنید.برنامه پزشک خانواده باید در کل کشور اجرا شود، چقدر باید پایلوت شود، یکبار در زمان دکتر دستجردی در سه از جمله استان سیستان و بلوچستان و چهارمحال و بختیاری پایلوت کردند، الان هم چند سال است در استان مازندران و فارس دارد، اجرا می شود، زمان پایلوت تمام شده است و باید در کل کشور شروع کنند، هر زمان هم شروع کنند، یکسری مشکلات سر راهشان خواهد بود.فکر نکنیم روزی خواهد آمد که اگر در آن روز شروع کنیم، دیگر مشکلی نخواهیم داشت، باید هر چه سریعتر شروع کنیم، و گرنه با این روند که پیش می رویم دچار کمبود منابع می شویم.یک مشکل دیگر هم این است که راهنمای بالینی یا گایدلاین های درمانی که در قانون برنامه توسعه پنجم آمده بود هنوز تعریف نشده است، هدف این راهنماهای بالینی این است که درمانها در کشور استاندارد شود. این طور نباشد که هر پزشک برای درمان یک بیمار مثلاً مبتلا به سرطان یک مسیر دلخواه خودش را انتخاب کند. باید روش درمان هر بیماری مثل سرطان طوری تعریف شود که اگر بیمار، پیش هر پزشک برود یک مسیر واحد درمانی در پیش گرفته شود و معلوم باشد چقدر از اعتبارات عمومی و دولتی باید برای او هزینه شود.اجرای راهنماهای بالینی و پزشک خانواده لازم و ملزوم هم هستند، اگر می خواهیم پزشک خانواده را اجرا کنیم، باید الزامات آن را مثل نظام سطح بندی، نظام ارجاع، راهنماهای بالینی، خرید راهبردی، واقعی شدن تعرفه ها هم اجرا شود، همه اینها هم در قانون برنامه توسعه پنجم آمده است و باید طی پنج سال گذشته در کشور اجرا می شد.* راه حل شما برای اجرای برنامه پزشک خانواده چیست؟شهریاری: اعتقاد من این است که برای اجرای پزشک خانواده، باید یک تیم منسجم وجود داشته باشد که از بالا تا پایین همه به اجرای این برنامه اعتقاد داشته باشند و واقعاً نظارت کنند، مشکل مهمی که ما در کشور داریم نه فقط در حوزه سلامت بلکه در کل دستگاهها این است که سیستم نظارتی ضعیف است، اگر سیستم نظارتی درست نباشد و آدمهایی که مسئول هستند اعتقادی به پزشک خانواده نداشته باشند، مشکلات حل نمی شود.حوزه سلامت، حوزه بسیار مهمی است به همین علت در قانون مدیریت خدمات کشوری، این حوزه حوزه خدماتی تعریف شده، در حوزه خدماتی مسئولان نباید نگاه سیاسی داشته باشند، منظور از خدماتی این است که وقتی دولت عوض شد، نیایند تا سرایدار و آبدارچی را هم با نگاه سیاسی عوض کنند؛ آموزش عالی و آموزش و پرورش هم حوزه خدماتی تعریف شده است. نیایند، رئیس مرکز بهداشت یا بهداری یک شهرستان را چون نگاه سیاسی همسو ندارد، برکنار کنند. اگر با دید سیاسی به حوزه سلامت نگاه کنیم، قطعاً مشکلات کشور حل نخواهد شد. اگر بدون نگاه سیاسی رفتار نکنیم، قطعاً مشکلات حوزه سلامت حل نخواهد شد. نباید این طور باشد که بگوییم در حوزه سلامت یا آموزش عالی یک جناح سیاسی سهم دارد. مثلاً بگوییم چون تو در فلان جناح سیاسی بودی، سهم داری، 20 درصد مدیران را تو تعیین کن. این نگاهها در امور اجرایی کشور ناهماهنگی و مشکل ایجاد می کند.تجربه من نشان می دهد در دوره هایی که نگاه سیاسی در انتخاب مدیران حاکم نبوده است و مدیران بر اساس معیارها و ملاکهایی که توانمندی افراد را می سنجید انتخاب می شدند، نظارت هم جدی تر انجام شده و کارها سریعتر پیش رفته است. در حوزه سلامت اگر مسئولی توانمند است نباید به صرف دیدگاه سیاسی اش او را تغییر داد، چون اینجا حوزه بهداشت و درمان است و نگاه سیاسی به خدمات رسانی به مردم آسیب جدی می زند. اکنون انتخاب مسئولان وزارت بهداشت نشان می دهد، در این دوره نگاه سیاسی کمتر شده است و در کل اگر افرادی باشند که به برنامه پزشک خانواده اعتقاد راسخ داشته باشند، می شود این برنامه را اجرا کرد. * پیشنهاد شما به دولت برای اجرای پزشک خانواده چیست؟شهریاری: من فکر می کنم، دکتر هاشمی توان اجرای این برنامه را دارد، مجلس و کمیسیون بهداشت و درمان هم با او همراه هستند، دکتر هاشمی چون در دولت جایگاه خاصی دارد، می تواند، این طرح را کامل اجرا کند، چون در دولتهای گذشته وزرای بهداشت و درمان خیلی در دولت حمایت نمی شدند، مثلاً خانم دکتر دستجردی هیچ وقت مورد حمایت آقای احمدی نژاد نبود و همیشه هم رئیس دولت مانع او بود، در دولتهای قبل هم وزرای بهداشت حمایت نشدند. اما وزیر بهداشت در این دوره حمایت جدی می شود. کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم حمایت می کند، بنابراین وزارت بهداشت در این دوره این توان را دارد که در دو سال باقیمانده پایه های اجرای پزشک خانواده را استوار کند.* آیا وزارت بهداشت ابزار اجرای پزشک خانواده را در اختیار دارد؟شهریاری: ابزارش پول است که مجلس همکاری کرده و هم 3 هزار میلیارد تومان از مالیات بر ارزش افزوده و هم 10درصد صرفه جویی از هدفمندی یارانه ها را به بخش سلامت اختصاص داده است، دولت هم تخصیص می دهد. زمان دولت آقای احمدی نژاد هم 10 درصد هدفمندی یارانه ها برای سلامت را در قانون تصویب شده بود ولی دولت تخصیص نمی داد. حالا هم شاید تخصیص منابع 100 درصد نباشد اما وضعیت خیلی تغییر کرده است.* اگر مشکل تخصیص منابع حل شود، پزشک خانواده اجرا می شود؟شهریاری: نه، ولی دکتر هاشمی الان پشتوانه حمایت دولت و مجلس را دارد و می تواند پزشک خانواده را اجرا کند، این یک فرصت استثنایی است که معلوم نیست بعد از دکتر هاشمی دوباره اتفاق بیفتد. اگر دکتر هاشمی، برنامه پزشک خانواده را اجرا نکند، من امیدی ندارم که بعدها کسی بتواند این طرح را اجرا کند به خصوص اینکه افراد ذی نفوذی هستند که شاید در آینده نگذارند پزشک خانواده اجرا شود.نمی خواهم پیشداوری کنم ولی واقعاً نمی دانم چه اتفاقی ممکن است در برنامه ششم توسعه بیفتد.بیمه پایه همگانی، اجرای نظام سطح بندی خدمات، پزشک خانواده و سیستم ارجاع باید در برنامه ششم هم تکرار شود.گفت و گو از افشین شاعری