تا نگردی آشنا زین پرده رمزی نشنوی

گوش نامحرم نباشد جای پیغام سروش!

نظام سلامت سامانه‌ای است که برای پاسخگویی به نیازهای سلامت در جامعه شکل می‌گیرد. دولت‌ها برحسب ماهیت، خاستگاه و سیاست‌های حاکم بر آنها در شکل‌گیری این سامانه نقش تعیین‌کننده دارند و نظام سلامت شامل تمام سازمان‌ها و منابعی است که به‌نوعی به ارایه اقدامات سلامت می‌پردازند. «اقدامات سلامت عبارت‌ است از هرگونه تلاشی كه خواه در مراقبت سلامت فردی، خدمات سلامت عمومی و یا از طریق برنامه‌های بین بخشی انجام می‌گیرد و هدف اصلی آن ارتقای سلامت است.» (1)

سعادت و بهروزی مردم قاعدتاً مهم‌ترین آمال و آرزوهای هرآن‌کسي است که با قصد تخفیف آلام و دردهای بشری، راه‌سخت کسب دانش را بر خود همراه کرده است. سعادت مردم ایران و توسعه پایدار الزاماً به‌دست انسان‌های سالم محقق خواهد شد. این حقیقت در قانون اساسی جمهوری اسلامی نیز در اصول 3، 29 و 43 مورد تأکید قرار گرفته است.

مختصات کلی و خصوصیات عمده نظام سلامت درحال‌حاضر، در میهن ما چیست و چه می‌بایست باشد؟ مسئله اساسي فراروی کلیه فعالان حوزه سلامت درحال حاضر، پاسخ به سوال فوق است.

نظام سلامت فعلی، یعنی سامانه موجود برکدام مناسبات اقتصادی- اجتماعی استوار است؟

در سال‌های اخیر، به‌خصوص طی سال‌های 91 و 92 بحث «پزشک خانواده»، موضوع روز بسیاری از تحقیقات و تیتر بسیاری از مقالات بوده است. موافق و مخالف، آثار فراوانی در این رابطه به‌رشته تحریر آورده‌اند.

از اولین سال‌های دهه هشتاد خورشیدی، موضوع پزشک خانواده، به‌عنوان طرحی برای برون‌رفت از شرایط حاضر از سوی مقامات دولتی مطرح شد. تلاش‌های متعددی طي این سال‌ها برای تبیین و اجرای «طرح پزشک خانواده» در شهر  و روستا، به‌اجرا درآمدند. هرگز نیز جمع‌بندی کامل و شفافی از دستاوردها و شکست‌ها یا معضلات این اقدامات، درسطح عمومی منتشر نشد. از سال 1390 نیز بحث «پزشک خانواده شهری» به‌شدت مطرح  و وزارت بهداشت درمان، در اجرای قانون برنامه پنجم توسعه، ملزم به‌اجرا و استقرار آن شد.

این اقدامات مدیریتی و غالباً سیاسی، در زمینه‌ای اقتصادی- اجتماعی به‌نام «نظام سلامت در  ایران» مطرح شده و ازسوی اقشار مختلف دخیل در بهداشت و درمان مملکت، برخوردهای متفاوتی با آن ارایه شده است.

در سایه‌ی سلطه شرایط رکود- تورم در اقتصاد کشور، به‌طور کلی امر تولید به ورشکستگی و تعطیل گرایش پیدا کرده و در طی دوره 8 ساله 84 تا 92،  سنگینی آثار مخرب رکود- تورم در اقتصاد کشور آشکارتر شد. به‌جای رونق تولید و واحدهای مولد- اعم از تولید اقتصادی یا تولید فرهنگی یا تولید علمی-، انحصارات مالی و اعتباری و سلطه نظام بانکی بر ارکان جامعه استوارتر و ملموس‌تر شد. علیرغم افزایش عایدات ملی ناشی از فروش نفت كه طی یک‌صد سال اخیر بی‌سابقه بود، شاخص‌های گوناگون زندگی اجتماعی  دچار بحران و شکاف بین فقیر و غنی عمیق‌تر و مشکلات اقتصادی اجتماعی و بحران اجتماعی ناشی از آن جدی‌تر شدند.

انعکاس شرایط فوق در عرصه نظام سلامت آن  بوده كه سهم مردم در پرداخت هزینه‌های سلامت از جیب خودشان، به‌شکل چشم‌گیری افزایش یافت، بیماری‌هاي خانمان‌برانداز (کاتاستروفیک) توان مالی خانواده‌ها را به‌کام خود کشید، و اختلاف طبقاتی عمیق و تکان‌دهنده‌ای مابین اقشار مختلف  حرف پزشکی پدیدار شد.

 در کتاب «گزارش حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران» آمده است: «هزینه پرداخت از جیب خانوار: این شاخص نشان‌دهنده پرداخت خانوار از بابت خدمات سلامت می‌باشد و به‌دلیل اهمیتی که برای سیاست‌گزاران در بخش برای تشخیص الگوی مصرف و رفتار مصرف‌کننده دارد و نیز اهمیت آن برای دولتمردان جهت حفاظت مالی از شهروندان در برابر هزینه‌های سلامت، توجه خاص به آن می‌شود... پرداخت خانوار بابت خدمات سلامت از سال 1382 تا 87 افزایش داشته است. در بخش‌های قبل نیز همه اعداد و ارقام این موضوع را تأیید کرده که سهم بخش دولتی در هزینه کرد سلامت کاهش و سهم بخش خصوصی که 95 درصد آن را پرداخت از جیب خانوار تشکیل می‌دهد افزایش یافته است.» (2)

ضمن اینکه پس از سال‌های سال، «مقایسه رشد GDP (Gross Domestic Product) و هزینه‌های بهداشت و  درمان به این‌نتیجه رسید که رشد هزینه‌ها در بخش بهداشت و درمان و تولید ناخالص ملی باهم مطابقت ندارد و مشخص نیست که معیار افزایش یا کاهش هزینه‌ها در بخش سلامت چیست؟»!! (3)

بازتاب عملی این روندهای پایه‌ای، رواج تظاهرات فرهنگی خاص در میان برخی شاغلین حرف پزشکی بوده است؛ مانند رقابت در اثبات ثروت، مصرف‌زدگی و ازخود بیگانگی.

مسئله مطروحه این است که در جامعه‌ای که رکود- تورم در اقتصاد آن حاکم است، و واسطه‌گری و دلالی، به‌جای تولید در عرصه‌های کشاورزی و صنعتی و علمی و ... روند مسلط در اقتصاد است، و در شرایطی که سود بانکی سپرده‌های مالی و رونق انحصارات مالی و بانکي هوش از سر فعالين اقتصادي می‌رباید؛ در عرصه سلامت شاهد جایگزینی چه سیستم و حاکمیت کدام رویه خواهیم بود؟

آیا در چنین شرایط اقتصادی- اجتماعی، با یک نظام سلامت محور و جامعه‌نگر در بهداشت و درمان کشور می‌توان مواجه شد؟ و یا اگر «مداخله‌ی موثر» صورت نگیرد، آیا اساساً می‌توان از سلامت‌محور بودن نظام بهداشتی- درمانی سخنی به‌میان آورد؟ درچنینی وضعیتی افزایش واردات تجهیزات پزشکی پیشرفته با تکنولوژی بالا، (در شرایطی که نمی‌توان مدیریت کرد تاچه حد و درکجا مورد نیاز هستند) و نیز شکل‌گیری یک شبکه قدرتمند مالی- تجاری بین واردکنندگان و پخش‌کنندگان و تکنولوژی پزشکی را شاهد بوده‌ایم. درزمینه نفوذ و دست‌اندازی انحصارات مالی- بانکی پیش گفته در این عرصه نیز باید تحقیق کامل‌تری به‌عمل آید، ولی آنچه در دست است نشان‌دهنده شکل‌گیری انحصارات جدیدی در این عرصه است. در میان گروه‌های پزشکی نیز دامن‌زدن به‌تخصص گرایی برای تشویق استفاده از تکنولوژی بالا  و گرایش به درمان با استفاده از فناوری Hi-tech نتیجه‌ گریزناپذیر فورماسیون اقتصادی فوق‌الذکر است. نتیجه اینکه بیماری کالا می‌شود و مردم بدون اینکه بدانند چرا، از سویی به‌سویی سوق داده می‌شوند و تحت‌تأثیر پارادوکس «رشد علمی» و «بهره‌وری عادلانه» از این رشد، این بیماران هستند که تحت درمان‌های گران‌قیمت، مجبور به مصرف داروهای «خارجی» و پرداخت هزینه‌های «غیر متعارف» می‌شوند.

این مختصات وجودی نظام سلامت فعلی کشور ماست. اگرچه ممكن است کلام تلخ باشد. مدافعین وضع موجود، و مخالفین هر تحولی در آن، لطفاً به نقطه‌نظر کارشناسی حاضر توجه کنند: «تا زمانی که زیرساخت مناسب برای استفاده اثربخش از منابع و پول‌ها موجود نباشد تا کارآمدی، اثربخشی و ارزیابی و نظارت در منابع مالی امکان‌پذیر شود، حتی افزایش اعتبارات مالی  نیز تأثیری در استفاده مناسب‌تر و بهتر از این منابع نخواهد داشت. عدم وجود برنامه‌ریزی مالی درازمدت و منسجم در بخش و همچنین ناکافی بودن مقررات دولتی در رابطه با کنترل قیمت‌ها و عدم امکان سنجش مسئولیت ارایه‌کنندگان خدمات بهداشتی درمانی به‌خصوص عدم تعریف تعرفه واقعی در بخش بهداشت و درمان و آموزش پزشکی ازجمله معضلات اصلی وجود ناکارآمدی در مدیریت منابع مالی بخش بهداشت و درمان است.» (4)

نتیجه نهایی چنین سامانه‌ای این خواهد بود که بنابر تحلیل کارشناسان ارشد وزارت بهداشت و درمان ذینفعان اصلی چرخش مالی سلامت عبارت خواهند بود از:

1- دارندگان فناوری‌های پیشرفته (نه الزاماً مناسب!)

2- برخی از پزشکان و متخصصان توانمند (؟).

3-  واردکنندگان دستگاه‌ها و تجهیزات پزشکی.

یعنی هرآنچه که فکر می‌کرده‌ایم و یا قصد داشته‌ایم  به کنار، تنها 3 بخش فوق بیشترین سهم سود در حوزه سلامت را به‌خود اختصاص داده‌اند.

در چنین آشفته‌بازاری، گیریم که پزشک عمومی با اقدام در مسیر Skin Care و یا چاق و لاغری و ... چندصباحی از «ارزش افزوده» سرگردان درجامعه نصیبی بردارد، ولی هویت، جایگاه و  تضمین اینده شغلی او معطوف به‌چه تحولی خواهد بود؟

در یک چنین بستری، به پارادیم نظام ارجاع و سطح‌بندی چه نگاهی باید داشت؟

از سوی دیگر، و در نگاهی زمینی‌تر، آینده شغلی و جایگاه پزشکان عمومی در این آنارشی حاکم بر «نظام» سلامت چه خواهد  بود؟

انجمن پزشکان عمومی ایران، طی اقدام بسیار فرخنده‌ای، پیش‌نویسي تحت‌عنوان «برنامه بازآفرین هویت طب عمومی» تهیه و جهت بحث در سطوح تصمیم‌گیرنده جامعه پزشکی منتشر کرده است. در این پیش‌نویس می‌خوانیم که «هدف اصلی: ارتقای جایگاه طب عمومی و بازیابی هویت آن به‌عنوان جنب پایه و اهداف فرعی: 1- برقراری توازن بین سطوح خدمات در نظام سلامت کشور، 2- تقویت عمومی برای پیاده‌سازی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع». (5)

 آنچه که در تجارب موفق در ممالك پیشرفته دنیا رخ داده و نیز چیزی که در شرایط کشور عزیزمان به‌ذهن متبادر مي‌شود، این است که آلترناتيو این وضعیت آشفته، تقویت بنیاد‌های سلامت محور و جامعه‌نگر در سامانه سلامت کشور است. باید که برای ارتقای شاخص‌های بهداشتی و درمانی و عادلانه کردن سلامت، مدیریت تولید و دریافت خدمات در حوزه سلامت برنامه‌ریزی و سیاست‌گذاری شود. این مدیریت قطعاً شامل کنترل هزینه‌ها، کیفیت و  نیاز به ارایه خدمت خواهد بود. باید که در جهت کاهش میزان پرداخت هزینه‌ها از جیب مردم اقداماتی اساسی انجام پذیرد و البته مقدمتاً باید که سلامت از اولویت‌های درجه اول مملکت‌داری محسوب شود. حال که برای اولین بار در کشور ما، به‌گفته دولتمردان، سلامت جزو پنج اولویت اول به شمار آمده است؛ می‌توان با دلگرمی بیشتری از امید به آینده برای استقرار نظامی سلامت‌محور جامعه‌نگر صحبت کرد.

طب عمومی، یعنی حرفه‌ی پزشکان عمومی، قطعاً باید پایه این تحول اساسی تلقی شده و جایگاه پزشکان عمومی، به‌عنوان سطح اول ارایه‌دهندگان ومدیران خدمات بهداشتی درمانی با قطعیت و روشنی تعریف شود.

ولی متأسفانه با چند تهدید نگران‌کننده مواجه هستیم:

الف) این یک قاعده کلی و جهانشمول است که اصلاح جامعه و حرکت در مسیر سعادت مردم، باید با گشاده‌رویی و با آزاد فکری و نیز تقویت نظارت و شفافیت روندها انجام پذیرد. روش‌های انقباض در ارایه آمار و اطلاعات و جلوگیری از بحث و تبادل‌نظر و سرکوب نظریه انتقادی، هیچگاه پشتوانه مناسبی برای تقویت بنیادهای مردم‌گرایانه و اصلاح‌طلبانه نیوده‌اند. متأسفانه رویکرد دست‌اندرکاران سلامت در کشور ما نیز مانند سایر عرصه‌ها، در انتشار آمار و اطلاعات، صرفاً گزارش به نهادهای بازرسی و ارایه‌ ستون‌های خشک و بی‌ارتباط با پراتیک و وظايف جاري مسئولين رده‌هاي مختلف بوده است. هنوز از آمار و روش‌هاي تحليلي براي تقويت و اصلاح مديريت استفاده مؤثري نمي‌شود.

ب) اختلاف فاحش در وضعيت اقتصادي در ميان اقشار مختلف جامعه پزشكي، از گروه‌هايي كه از K اضافي‌تر و شرايط سهل‌تر براي كسب درآمد در اين‌ سال‌ها بيشترين بهره را برده‌اند، و صاحبان، واردكنندگان و پخش‌كنندگان دستگاه‌ها و تجهيزات رنگارنگ نيروي قدرتمندي ساخته است: طرفدار حفظ وضع موجود و آشفته بازار حاكم. ايشان بارد تفكرات سلامت محور و جامعه‌نگر سعي وافر دارند كه اوضاع كنوني را دوام بخشند، غافل از اينكه الزامات سلامت و سعادت مردم ايران، بهرحال ره به پيش خواهد برد. دارندگان فناوري پيشرفته، واردكنندگان دستگاه‌ها و تجهيزات پزشكي و گروه اندكي از صاحبان حرف پزشكي، در برابر تحولاتي كه عدالت در سلامت را هدف قرار مي‌دهند، چه عكس‌العملي خواهند داشت؟

ج) هدف شريف، ابزار شريف مي‌طلبد. نمي‌توان با رويكرد استبدادي و با بگير و ببند طرحي مردمي را با هدف سلامتي و آرامش روحي و جسمي همنوعان به انجام رسانيد. بايد كه بحث كرد، انتقاد كرد و آماده پذيرش انتقاد شد، اطلاعات و آمار را ارائه كرد و همگان را به‌روشني و صحت راهي كه پيشنهاد مي‌شود دعوت كرد. اگر از منطق علمي فاصله بگيريم و سعي كنيم با زور، سلامت‌محور و جامعه‌نگر شويم به ما نيز آن خواهد رسيد كه بر... !

د) خطر بي‌ثباتي و پايدار نبودن منابع مالي حامي تحول نظام سلامت، نگراني از بابت ادامه و دوام طرح‌هاي سلامت‌محور را دامن مي‌زند. اگر قائل به تحول اساسي در نظام سلامت نباشيم، بايد از خود بپرسيم به چه چيز گذشتة دور و نزديك دل بسته‌ايم؟ به اقتصاد سلامت شكوفايش يا به نتايج و شاخص‌هاي درخشان وضع حاضر در بهداشت و درمان كشور؟ و يا از جايگاه متزلزل فعلي طب عمومي و از خود بيگانگي پزشكان عاليقدر كشور خشنوديم؟

متأسفانه از نتايج مستقيم سامانة آشفته نظام سلامت فعلي كشور، افت شاخص‌هاي بهداشتي، افزايش سهم مردم در پرداخت هزينه‌هاي سلامت و معضل اساسي مردم و دولت در برابر بيماري‌هاي كاتاستروفيك بوده است.

در نقطه مقابل، اگر سازمان نظام پزشكي، انجمن پزشكان عمومي و هر يك از آحاد جامعه پزشكي، سهم خويش را در تدوين و استقرار يك نظام سلامت‌محور و جامعه‌نگر  ايفا كنند، در يك مسير پرفراز و نشيب و ناهموار، مي‌توان اميدوار بود در آينده، بر بي‌نظمي و بي‌عدالتي امروز فائق شويم. معناي تشكيلاتي نظام سلامت‌محور و جامعه‌نگر، سيستم ارجاع و پزشك خانواده است. قطعاً مراد از سطح‌بندي نيز اشاره به سيستم ارجاع است.

 نيك مي‌دانيم و همواره بايد به ياد داشته باشيم كه دولت به معناي عام كلمه، شكل‌دهنده نظام سلامت است. اگر در نظام سلامت و سامانه فعلي آن آنارشي و بي‌عدالتي حاكم است، عامل اصلي موجد آن كاملاً قابل تشخيص است. در آينده نيز بايد انتظار داشت كه با نوسانات اعتباري و بودجه‌اي، و يا تغييرات مسئولين و مديران، اعوجاجاتي در مسير استقرار نظام ارجاع پديدار شود. در حال حاضر نيز هنوز بايد براي تكميل و اصلاح آنچنان طرحي كوشش كرد كه ضمن جهت‌گيري براي تحول اساسي در نظام سلامت، عامل فشار بر جامعه پزشكي نبوده و با جاذبه ارزش‌هاي اجتماعي مشاركت داوطلبانه ايشان را برانگيزد.

دكتر عباس آقازاده مسرور

رئيس مجمع عمومي سازمان نظام پزشكي

منابع

1- گزارش حساب‌هاي ملي سلامت جمهوري اسلامي ايران، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، 1392، فصل اول.

2- گزارش حساب‌هاي ملي سلامت جمهوري اسلامي ايران، فصل هفتم.

3- گزارش حساب‌هاي ملي سلامت جمهوري اسلامي ايران.

4- بازنگري نظام مالي در بخش سلامت، مسعود ابوالحلاج، گزيده مديريت سال دهم، شماره 98.