اعضاء تیم سامت شامل: مسئول مرکز خدمات جامع سامت، پزشک خانواده، دندانپزشک، مراقب سلامت/ مراقب سلامت ماما، مراقب ناظر، کاردان/کارشناس سامت محیط و کار، کارشناس تغذیه، کارشناس سامت روان، پرستار/ بهیار، مراقب سامت دهان، کارکنان آزمایشگاه / نمونه گیر، داروساز، متصدی داروخانه و پذیرش هستند.

مراقب سلامت:

فردی است که همراه پزشک خانواده در پایگاه پزشکی خانواده حضور دارد و ارائه بخشی از خدمات بسته مراقبتی و درمانی بر عهده اوست. اين فرد، دانش آموخته یکی از رشته های بهداشت عمومی، پرستاری، مامایی، بهداشت خانواده یا مبارزه با بیماري ها  است و پس از گذراندن دورۀ آموزشی مشخص شده توسط معاونت بهداشت و دریافت گواهی مربوطه، می تواند مشغول به کار شود.

یکی از اعضای شاغل در پایگاه پزشکی خانواده مراقب سلامت است. در هر پایگاه پزشکی خانواده حداقل دو مراقب مشغول انجام وظیفه می باشد که یک نفر از آنها بایستی کارشناس مامایی باشد.

پایگاه پزشکی خانواده:

واحد ارائه کننده خدمت اعم از دولتی یا خصوصی که با حضور پزشک خانواده، ماما و مراقب سلامت و منشی به جمعیت تحت پوشش، خدمات سلامت ارائه مي دهد.

محله، محدودۀ دسترسی:

محله: محدوده خاص جغرافیایی از شهر است که امکانات و توانمندی هاي حوزه سلامت  (اعم از خصوصی، دولتی، عمومی و …) در  آن برای ارائه خدمت در قالب پزشکی خانواده و نظام ارجاع حداقل در سطح یک کفایت کند.

محدوده دسترسی به پزشک خانواده: هر فرد می تواند پزشک خانواده خود را ترجیحاً از بین پزشکانی که در نزدیکی محل زندگی یا کار آن ها مستقر هستند، انتخاب کنند.

محدوده دسترسی به خدمات سطح دو : معاونت درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی شیوه نامه ای که به تصویب ستاد اجرایی کشوری می رسد، مسیر مشخصی که جهت دسترسی حداکثری مردم برای ارجاع به سطح دو می باشد را طراحی و ارائه خواهد کرد.

جمعیت تحت پوشش:

افرادی که نزد تیم پزشکی خانواده (در قالب خانوار) ثبت نام می کنند، جمعیت تحت پوشش این تیم به حساب می آیند.  تعداد جمعیت تحت پوشش هر تیم پزشکی خانواده را ستاد اجرایی استان با مجوز ستاد اجرایی کشور تعیین می کند.

بسته خدمات:

بسته خدمات سلامت به شرح زیر است:

• بسته خدمات تیم سلامت در سطح اول:  برابر با بسته خدمات ابلاغی گروه هاي سنی و خدمات مراقبتی گروههای ویژه
• بسته خدمات سلامت سطح دوم )تخصصی): برابر  با بسته خدمات بیمه پایه
• بسته خدمات سلامت سطح سوم)فوق تخصصی): برابر  با بسته خدمات بیمه پایه

گروه هدف مشمول دریافت بسته خدمات جامع سلامت سطح اول، حوزه بهداشت تمامی افراد جمعیت تحت پوشش پایگاه/ تیم پزشکی خانواده و افراد مهمان حسب ضرورت میباشد و خدمات سلامت باید بر اساس گروه سنی، حیطه های سلامت فرد و خانواده و گروه های ویژه مطابق خدمات مراقبتی مصوب و ابلاغی ارائه گردد. بدیهی است برنامه هایی که بر اساس نظام ادغام خدمات ابلاغ میگردد، لازم الاجرا است.

شرح وظایف مراقب سلامت / مراقب سلامت ماما در تیم پزشکی خانواده:

• شناسایی محیط جغرافیایی محل خدمت
• شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکیک سن و جنس و از نظر داده های جمعیتی منطقه نظیر میزان موالید، میزان ازدواج و طاق، میزان مهاجرت و ...
• شناسایی عوامل و مشکلات اثرگذار بر سلامت در منطقه
• شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر مشکلات اثرگذار بر سلامت افراد
• تشکیل پرونده سلامت الکترونیک براساس شرح خدمات
• ارائه خدمات فعال به جمعیت تحت پوشش بر اساس بسته های خدمتی(کودک، نوجوان، جوان، میانسال، سالمند، مادران باردار)
• انجام واکسیناسیون روتین کشوری جمعیت هدف
• رعایت زنجیره سرما
• شرکت در برنامه های آموزشی ابلاغی از ستاد اجرایی دانشگاه/ دانشکده های علوم پزشکی و برنامه های اختصاصی شهرستان
• آموزش و توانمندسازی جامعه براساس برنامه ها و شیوه نامه های ابلاغی
• مشاوره فردی و خانوادگی مندرج در بسته های خدمت گروه های هدف )حضوری/ تلفنی(
• در صورت نیاز، ارجاع مراجعه کننده به پزشک خانواده و کارشناسان مرکز و ارائه خدمات موردنیاز برای وی براساس  پسخوراند دریافتی از پزشک، کارشناس سلامت روان و کارشناس تغذیه.
• پیگیری موارد ارجاع شده به متخصصین
• ثبت و گزارش دهی صحیح، دقیق و به هنگام براساس فرم ها، شیوه نامه ها و تکالیف محوله
• درخواست به موقع کالیبراسیون تجهیزات
• غربالگری افراد براساس شرح خدمات پیگیری و مراقبت بیماران و افراد در معرض خطر )حضوری/تلفنی(
• انجام تزریقات و پانسمان زیر نظر پزشک
• اجرای کلیه شیوه نامه های ابلاغی مربوط به قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت:

• آموزش در زمینه پیشگیری و کاهش ناباروری، ارائه خدمات تشخیص به هنگام ناباروری
• آموزش، مشاوره و حمایت در جهت کاهش سقط عمدی جنین
• اجرای برنامه جامع پایش، پیشگیری و کاهش سقط خود به خودی جنین
• آموزش و فرهنگ سازی برای زایمان طبیعی
• ارائه مشاوره فعال فرزندآوری
• ارائه مشاوره و ترغیب به ازدواج به هنگام و آسان
• پیگیری موارد ارجاع شده به پزشک/کارشناس سلامت روان، تغذیه برای انجام مراقبت های بعدی
• شناسایی مادران باردار، شیرده و دارای کودک زیر پنج سال نیازمند حمایت تغذیه ای و بهداشتی
• شناسایی گروه های هدف برنامه های حمایتی
• هماهنگی و همکاری در اجرای مناسبت های خاص بهداشتی
• توانمندسازی مردم و داوطلبین سلامت )سفیران، رابطین) در  برنامه ملی خودمراقبتی
• شناسایی امکانات محلی، بسیج و سازماندهی مردم برای اقدامات اجتماعی حامی سلامت

شرح وظایف کارشناس تغذیه در تیم سلامت:

• شناسایی منطقه جغرافیایی محل خدمت
• شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکیک سن و جنس
• شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر وجود بیمار یهای غیرواگیر و واگیر شایع در منطقه
• همچون چاقی، دیابت، پرفشاری خون، اختالات چربی خون، سل و ... و شیوع آنها در منطقه و مقایسه با شاخص های دانشگاهی
• شناسایی عوامل و مشکلات اثرگذار بر سلامت تغذیه ای در منطقه (شناسایی فاکتورهای خطر

مانند اضافه وزن و چاقی، لاغری، کوتاه قدی، کم خوني، کمبود مصرف منابع کلسیم و ویتامین  D ، افزایش مصرف روغن، نمک و چربی و …)

• تدوین برنامه عملیاتی سالانه با همکاری کارشناس تغذیۀ ستاد شهرستان در راستای برنامه عملیاتی دانشگاه
• تدوین برنامه های مداخله ای به منظور کنترل و کاهش عوامل و فاکتورهای شناسایی شده در منطقه و اجرای آن
• اندازه گیری شاخص های آنتروپومتریک مراجعین و کنترل شاخص های مراقب
• ارزیابی تغذیه ای جمعیت و ثبت در پرونده الکترونیک
• ارزیابی امنیت غذایی
• اقدام به آموزش چهره به چهره و ثبت توضیحات در پرونده الکترونیک
• مشاوره تغذیه، تنظیم و ثبت برنامه غذایی در پرونده الکترونیک
• پیگیری مراقبت های تغذیه ای و ثبت در پرونده الکترونیک
• تجویز مکملهای غذایی (اسید  فولیک، مولتی ویتامین، آهن، زینک، کلسیم و …)  در موارد لزوم برای گروه های خاص
• اجرای برنامه ها مطابق با بسته خدمت ابلاغی در موضوعات مربوطه
• اجرای برنامه های آموزش گروهی هدفمند برای مراجعین به مراکز خدمات جامع سلامت
• نظارت بر اجرای برنامه حمایت تغذیه ای گروه های آسیب پذیر و ارائه سبدهای غذایی حمایتی
• مشاوره و پیگیری وضعیت تغذیه بیماران با بیماری های فشار خون بالا، پیش فشار خون بالا، دیابت و پیش دیابت، اختلالات چربی خون، اضافه وزن و چاقی، سوء تغذيه، آنمی، کرونا و سایر موارد ارجاعی با درج در پرونده الکترونیک و ارائه پسخوراند
• نظارت بر اجرای آموزش و مکمل یاری و پایگاه های تغذیه سالم مدارس و تغذیه مهدهای کودک در منطقه تحت پوشش
• مشارکت در برنامه های آموزشی تغذیه مدارس
• مشارکت در فعالیت های  اجتما ع محور )حمایت های  تغذیه ای و توانمندسازی خانوارهای نیازمند، برگزاری جشنواره ها، مشارکت در برگزاری مناسبت های مختلف و…)
• مشارکت در برنامه های آموزشی و آموزش تغذیه در فرهنگ سرای محله ها، مساجد، ادارات و…
• نظارت مستقیم هفتگی بر عملکرد مراقبین سامت در زمینه فعالیت های مرتبط با تغذیه در پایگاه هاي پزشک خانواده تحت پوشش

• جلب همکاری های درون بخشی و برون بخشي، سازمان های حمایتی و خیرین ملی و محلی در اجرای برنامه های جامعه محور به منظور اجرای مداخلات تغذیه ای و بهبود وضعیت تغذیه ای جامعه تحت پوشش با تأ کید بر گروه های آسیب پذیر
• تسلط بر شاخص های  تغذيه أي  منطقۀ تحت پوشش و رسم نمودارهای مقایسه ای، حداقل ازسه سال گذشته تاکنون و نصب روی بیلبورد اتاق

• همکاری با کارشناس تغذیه ستاد شهرستان برای آموزش تغذیه به مراقبین سلامت و پزشک خانواده
• نظارت بر ارائه مراقبت های تغذیه ای مراقب سلامت و ارجاع موارد نیازمند مشاوره تغذیه ازسوی پزشک خانواده و مراقبین سلامت
• شرکت در برنامه های بازآموزی برنامه ریزی شده توسط ستاد دانشگاه
• تعامل و همکاری با پزشک خانواده، کارشناس سلامت روان و مراقبین سلامت در اجرای برنامه هاي مشترك در مرکز خدمات جامع سلامت و پایگاه های پزشکی خانواده

شرح وظایف کارشناس سلامت روان در تیم سلامت:

• شناسایی منطقه جغرافیایی محل خدمت
• شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر تعداد نفرات به تفکیک سن و جنس
• شناسایی عوامل و مشکلات اثرگذار برسلامت روانی و اجتماعی جمعیت تحت پوشش  (مصرف دخانیات، سوء مصرف مواد مخدر، مصرف مشروبات الکلی، خشونت خانگی،کود ک آزاری و…) بر اساس شرح خدمات ابلاغی
• تدوین برنامه های مداخله ای به منظور کنترل و کاهش عوامل و فاکتورهای اجتماعی شناسایی شده در منطقه در راستای سیاست های ابلاغ شده
• آموزش های خود مراقبتی در حوزه سلامت روانی، اجتماعی ،مهارت های فرزندپروری و تقویت بنیان خانواده
• آموزش های روا ن شناختي در موارد ارجاع افراد مبتلا به اختالات شایع روا نپزشکی )افسردگی و اضطراب(  با  تشخیص پزشک
• انجام مداخلات روان شناختی برای افراد دارای افکار خودکشی با تشخیص پزشک
• پیگیری موارد ارجاع فوری افکار خودکشی برای مراجعه به پزشک
• ارائه مداخلات روان شناختي برای افراد اقدام کننده به خودکشی ارجاع شده از بیمارستان ها، ارائه مداخلات روانشناسی برای بازماندگان خودکشی آموزش های خود مراقبتي  در حوزه سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد
• آموزش مهارت های فرزند پروري  با تأ کید و تمرکز بر فواید تعدد فرزند و معایب و آسیب های تک و دو فرزندی
• آموزش مهارت های ارتباطی زوجین و تقویت بنیان خانواده
• غربالگری تکمیلی در افراد شناسایی شده با مصرف مواد، دخانیات و الکل
• غربالگری تکمیلی در افراد با عوامل خطر سلامت اجتماعی
• انجام مداخلات مختصر روانشناختی در مصرف کنندگان مواد، دخانیات و الکل و پیگیری آنها بر اساس بسته خدمتی ابلاغی
• آموز ش های همگانی پیشگیری از مصرف مواد، الکل و دخانیات و کاهش آسیب آن در مدارس، محیط های کاری، فرهنگی و ورزشی
• ارائه آموزش های فردی/ گروهی به خانواده بیماران مبتلا به اختلالات سایکوتیک
• عضویت در شورای اجتماعی محلات، مشارکت در برنامه های آموزشی فرهنگ سرای محله و …
• ارائه حمایت های روانی - اجتماعی به دنبال حوادث و بلایا به بزرگسالان
• ارائه حمایت های روانی اجتماعی به دنبال حوادث و بلایا به کودکان
• نظارت مستقیم هفتگی بر عملکرد مراقبین سلامت در زمینه فعالیت های مرتبط با غربالگری سلامت روان، اجتماعی و اعتیاد در پایگاه های پزشکی خانواده تحت پوشش
• قبول ارجاعات از مراقبین سلامت در پایگاه های پزشکی خانواده تحت پوشش و ارائه پس خوراند
• شناسایی خانواده های آسیب پذیر )خانواده هایی که در آن سرپرست خانواده زندانی، معلول شدید جسمی یا روانی و… ) بر  اساس شرح خدمات ابلاغی
• ارجاع موارد براساس بسته خدمت به پزشک خانواده و ارائه بازخورد به تیم سلامت
• همکاری با سازمان های مردم نهاد و خیریه و بهزیستی برای کمک به نیازمندان
• انجام برنامه های موجود در بسته خدمت ابلاغی

شرح وظایف پزشک خانواده در تیم پزشکی خانواده:

پزشک خانواده، مسئول تیم پزشکی خانواده در نخستین سطح ارائه خدمات بوده، عهده دار مدیریت، ارائه خدمت، تصمیم گیری، هدایت و رهبری تیم سامت و برقراری ارتباط  با جمعیت تحت پوشش است.  این فرد می تواند دانش آموخته پزشکی عمومی، متخصص پزشکی خانواده، پزشکی اجتماعی، کلیه دارندگان مدرک پزشکی عمومی و دکتری تخصصی طب ایرانی باشد که دارای مجوز معتبر فعالیت حرفه ای پزشکی بوده و همچنین باید در محل ارائه خدمت گواهینامه معتبر آموزشی جهت ارائه خدمات پزشکی خانواده را داشته باشد.  پزشک خانواده، در نخستین سطح خدمات، نقش دروازه بانی و کنترل مدیریت و هدایت بیماران را در ارجاع به سطوح مختلف نظام ارائه خدمت عهده دار است.

• شناسایی منطقه جغرافیایی محل خدمت
• شناسایی جمعیت تحت پوشش به تفکیک سن و جنس
• تحلیل اطلاعات سلامت جمعیت تحت پوشش  و شناسایی جمعیت تحت پوشش از نظر داده هاي جمعیتی منطقه، نظیر میزان موالید، میزان ازدواج و طلاق، میزان مهاجرت و…
• مدیریت سلامت در جمعیت تحت پوشش
• آموزش و همکاری در مداخلات ارتقای سلامت
• هماهنگي هاي درون بخشی و برون بخشی
• مراقبت از جامعه تحت پوشش براساس گروه هاي هدف تعیین شده و اجرای برنامه های سلامت تدوین و ابلاغ شده در نظام ارائه خدمات سامت
• ویزیت و ثبت در پرونده الکترونیک سامت، درمان سرپایی و در صورت لزوم ارجاع به سطوح بالاتر مطابق شیوه نامه  نظام ارجاع
• پذیرش و ثبت موارد ارجاعی در پروندۀ الکترونیک سلامت و ارائه پس خوراند مناسب
• درمان اولیه و اقدام فوریت ها
• ارجاع مناسب و به موقع، پیگیری موارد ارجاع شده به سطح بالاتر و دریافت پس خوراند از سطح بالاتر
• انجام اقدامات موردنیاز براساس پس خوراند
• ارزیابی خطر و ظرفیت پاسخ واحدهای ارائه خدمات در مواقع بحران
• نظارت بر عملکرد مراقب سلامت
• مراقبت از بیماران براساس شیوه نامه ها و بستۀ خدمت
• آموزش در زمینه پیشگیری و کاهش ناباروری، ارائه خدمات تشخیص به هنگام ناباروری، مشاوره و حمایت در جهت کاهش سقط عمدی جنین، اجرای برنامه جامع پایش، پیشگیری و کاهش سقط خود به خودی جنین، آموزش و فرهنگ سازی برای زایمان طبیعی، ارائه مشاوره فعال فرزندآوری و ارائه مشاوره و ترغیب به ازدواج به هنگام و آسان
• برنامه ریزی و ارزشیابی مداخلات سلامت در جمعیت تحت پوشش
• الزام به شرکت فعال در دوره های آموزشی و بازآموزی در راستای ارتقای دانش علمی و فنی
• انجام معاینات سلامت شغلی به شاغلین ارجاع شده
• نظارت بر آموزش های مربوط به گروه های هدف

كلمات كليدي: وزارت بهداشت، طرح سلامت خانواده، شرح وظايف، اعضاي تيم سلامت، دكتر ابراهيم نوري گوشكي