از اين رو فرصت دسترسي يكسان به خدمات بهداشتي درماني همواره مورد توجه محققان در كشورهاي مختلف جهان بوده است.نظام ارايه خدمات سلامت ايران در سوابق خود بزرگترین تحول ساختاري را از آغاز سال ١٣٦٤ تجربه کرده است. در این اصلاحات وسیع شبكه بهداشت و درمان شهرستان مبتني بر الگوي مراقبت هاي اوليه سلامت، طراحي و به تدريج در كل همه استانها استقرار يافته و جمعيت قابل ملاحظه ای از كشور به ويژه در مناطق روستايي تحت پوشش قرار گرفتند. كارآيي روش ارايه خدمات پايه بهداشتي درماني توسط فردي بومي-غيرپزشك، ولي آموزش ديده به نام بهورز مبتني بر رويكرد پزشكي خانواده، در ابتداي دهه ١٣٥٠ در استان آذربايجان غربي (پروژه چنغرانلو) از بوته آزمايش سربلند بيرون آمده بود. این تجربه موفق در نظام مراقبتهاي اوليه سلامت، پس از پيروزي انقلاب اسلامي تكميل و توسعه پيدا كرد.
با این إصلاحات، دسترسي مردم به خدمات سطح اول افزايش يافت و به موازات آن دستاوردهاي چشم گیری در شاخص های بهداشتي به دست آمده است. با اين وجود دسترسي مردم به سطح دوم خدمات (تخصصي و فوق تخصصي) و كيفيت ارائه خدمات در سطح يك همواره با مشكلات عدیده ای مواجه بوده است. یکی از دلایل مهم آن، نبود رويكرد سلامت محور و توجه به پیشگیری در مقايسه با درمان در مجموعه نظام سلامت کشور است.
متاسفانه این مشكل در بین مردم هم به صورت فرهنگ در آمده كه با اولین دردي كه احساس ميكنند به پزشك متخصص یا فوق تخصص مراجعه نمایند در صورتي كه این وضعيت در اكثر كشورها خصوصا كشورهاي توسعه يافته وجود ندارد.
به خاطر همین نارسايي در نظام مراقبت سلامت و رفتارهاي ناصواب درصد قابل ملاحظه ای از مردم، تامین نیازهای مرتبط با سلامت مردم، همواره دغدغه مهم مسئولین و سياست گذاران سلامت بوده است. پيشينه توصيه سياستي نظام يكپارچه ارايه خدمات بهداشتي– درماني، تربيت پزشك خانواده و ايده ادغام آموزش پزشكي در خدمات سلامت به دهه ١٣٥٠ بر مي گردد. طرح بیمه درمان مبتني بر پزشك خانواده براي جمعيت تحت پوشش كميته امداد امام خميني (ره) در دهه ١٣٧٠ آغاز شد. پيش نويس هاي آيين نامه پزشك خانواده و نظام ارجاع طي سالهاي ١٣٧٨ تا ١٣٨٣ در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تكامل يافت و نسخه نهايي آن توسط مركز گسترش شبكه معاونت سلامت با همكاري واحد كشوري اصلاح نظام سلامت وزارت بهداشت، پس از وقوع زلزله فاجعه بار بم، براي ساماندهي نظام سلامت شهرستان بم در سال ١٣٨٣ عملياتي شد.
این پیشنهادات به عنوان پشتوانه علمي و اجرايي پيشنهادات بخش سلامت در لايحه برنامه چهارم توسعه ورود پيدا كرد. ماده ٩٠ قانون برنامه چهارم توسعه( ١٣٨٩-١٣٨٤) تصریح شد "به منظور ارتقاي عدالت توزيعي در دسترسي عادلانه مردم به خدمات بهداشتي و درماني و درجهت كاهش سهم خانوارهاي كم درآمد و آسيب پذير از هزينه هاي بهداشتي و درماني آنها، توزيع منابع و امكانات بهداشتي و درماني بايد به نحوي صورت گيرد كه سهم مردم از هزينه هاي سلامت حداكثر از ٣٠٪ افزايش نيابد و ميزان خانوارهاي آسيب پذير از هزینه های غيرقابل تحمل سلامت به ١٪ كاهش يابد. شواهد نشان داد كه روند شاخص هاي عدالت در تامين مالي خدمات سلامت به ويژه در مناطق روستايي به سطح هدف به طور مطلوب کاهش نیافته است. به منظور رفع و كاهش مشكلات مذكور و افزايش اثربخش نظام ارائه خدمات سلامت در كشور و تقويت و توسعه نظام بيمه خدمات درماني، بند ب و ج ماده ٩١ قانون برنامه چهارم توسعه، شوراي عالي بيمه خدمات درماني را مكلف نمود تا پايان برنامه چهارم، تمهيدات لازم جهت استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشكي خانواده و نظام ارجاع را فراهم نمايد و به منظور تعميم عدالت در بهره مندي از خدمات بهداشتي درماني، خدمات بيمه پايه درماني روستائيان و عشاير، معادل مناطق شهري تعريف و اجرا شود. بر اين اساس در بند الف تبصره ١٤ قانون بودجه كشور، منابع مالي لازم پيش بيني و برنامه پزشك خانواده و بیمه روستايي از ابتداي سال ١٣٨٤ در مناطق روستايي- عشايري و شهرهاي كمتر از ٢٠٠٠٠ نفر جمعيت براي دستيابي به پوشش همگاني سلامت
(Coverage Health Public ) اجرا شد.
این طرح با ایجاد نظام ارجاع در كشور، افزايش پاسخگويي در بازار، افزايش دسترسي مردم به خدمات سلامت، كاهش هزینه های غیر ضروری در بازار سلامت و افزايش پوشش خدمات پزشك خانواده به عنوان مسؤول اولین سطح تماس با مردم و بيمار باید داراي مهارتهاي لازم در زمینه غربالگري، تشخيص و درمان بیماران، مهارت های ارتباطي و توان تجزیه و تحلیل ابعاد روانی، اجتماعي و اقتصادي موثر بر سلامت باشد. در طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع، پزشك عمومي و تیم وي مسووليت كامل سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را به عهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصی، مسووليت پیگیری سرنوشت وي را به عهده دارد.
بنابراین یکی از مهمترین وظايف پزشك خانواده، ارائه خدمات و مراقبت های اولیه بهداشتي است كه بدون ارائه خدمات، نمي توان از اصطلاح پزشك خانواده براي ارايه خدمات درمانی صرف استفاده كرد. کلیه خدمات سلامت در طرح پزشك خانواده باید به شكل فعال به جمعيت تحت پوشش ارائه گردد.
لذا در راستای اجرای بند ث ماده ٧٤ قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران، ماده ٣٧ قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت، هر ساله تفاهم نامه ای بين سازمان بیمه سلامت ایران، معاونت های بهداشت و توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت با نظارت امور سلامت و برنامه ریزی سازمان برنامه و بودجه کشور مبادله می شود. در این تفاهم نامه دانشگاهها/دانشکده های علوم پزشکی کشور به عنوان خریدار خدمت، مراکز خدمات جامع سلامت کشور وابسته به مراکز بهداشت به عنوان ارائه دهنده خدمت در نظر گرفته شده اند.
موضوع تفاهم نامه عبارتند از ارتقای سطح سلامت خانواده روستائیان، عشایر و ساکنین شهرهای زیر ٢٠ هزار نفراز طریق نظام ارجاع و پزشکی خانواده با ارائه خدمات سطح اول، بهبود تجویز دارو و خدمات تشخیصی پزشکان با ارتقای سطح دانش پزشکی آنها، آموزش سبک زندگی ایرانی اسلامی برای پزشکان وآموزش مبتنی بر محل کار پزشکان از طریق راه اندازی ٣١ مرکز خدمات جامع سلامت آموزشی با استاندارد تعریف شده می باشد.
گزارش هاي كشوري نشان داده، دانشگاه هاي علوم پزشكي كه مسووليت اصلی اجراي طرح پزشك خانواده و نظام ارجاع را در حوزه های تحت پوشش خود در مناطق روستایی، عشایری و شهرهای زیر بیست هزار نفز به عهده دارند، موفقيت های چشمگیری در زمینه تامین داروی اساسی و مکمل دارویی برای مراکز مجری طرح در روستاها و ارائه خدمات دارویی توسط داروخانه های بخش خصوصی و دولتی، پوشش كمي خصوصا در زمینه تامین پزشك و ماماي خانواده در روستاها، اشتغال دندانپزشک/ بهداشت کار دهان و دندان و مراقب سلامت دهان، ارائه خدمات آزمایشگاهی توسط آزمایشگاه فعال، ادغام برنامه‌هاي مراقبت و غربالگری بیماریهای غیر واگیر و ارائه خدمات نوین سلامت در جمعیت تحت پوشش، انجام غربالگری نوزادان، انجام رایگان آزمایشات روتین دوران بارداری به دست آورده اند. با اين حال با گذشت نزديك به ١٨ سال از شروع طرح، هنوز چالش هایی هر چند وقت يكبار از از ناكارايي و نارسايي طرح پزشك خانواده روستایی مطرح می شود كه عمدتا استانداردها و الزامات از پيش تعیین شده در مورد کمبود دارو وتجهيزات، تقویت دسترسي مردم به پزشك خانواده، کمبود پزشک در مناطق محروم و دور افتاده، تعدد وظایف ماما، تاخیر در پرداخت ها و معوقات، نبود فرآیند های محاسباتی صحیح و کمبود منابع مالی، عدم رعايت نظام ارجاع وکیفیت ارائه پسخوراند و... را زیر سئوال می برد.
كلمات كليدي: طرح پزشكي خانواده، بيمه روستائيان، عشاير و شهرهاي زير ٢٠ هزار نفر، وزارت بهداشت، دكتر إبراهيم نوري گوشكي