کارگروه تخصصی سلامت در برنامه پنجم توسعه در سال ۱۳۸۸ مصوب کرد که "وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است «شبكه ارايه خدمات جامع و همگاني سلامت» را با تاكيد بر مراقبت اوليه سلامت، خدمات سرپايي و مراقبت در خانواده مبتني بر سطح بندي و نظام ارجاع با محوريت پزشك خانواده تا پايان سال اول برنامه باز طراحی و از ابتداي سال دوم در سراسر كشور اجرا نمايد". اين پيشنهاد در بند ج ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم توسعه(۱۳۹۵-۱۳۹۰ ) اينگونه مصوب شد "سامانه خدمات جامع و همگاني سلامت مبتني بر مراقبتهاي اوليه سلامت، محوريت پزشك خانواده در نظام ارجاع، سطح بندي خدمات، خريد راهبردي خدمات، واگذاري امور تصدي گري با رعايت ماده قانون مديريت خدمات كشوري و با تأكيد بر پرداخت مبتني بر عملكرد، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي در سال اول برنامه و حين اجرا باز طراحی مي شود و برنامه اجرائي آن با هماهنگي معاونت در شوراي عالي سلامت و امنيت غذايي با اولويت بهره مندي مناطق كمتر توسعه يافته به ويژه روستاها، حاشيه شهرها و مناطق عشايري به تصويب می رسد. سامانه مصوب بايد از سال دوم اجراي برنامه عملياتي گردد".

طرح پزشك خانواده شهري در سال ۱۳۸۹  در ۳ استان سيستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختياري برپايه نسخه معروف به 01 پايه گذاري شد. اجراي آزمايشي طرح پزشك امين سازمان تامين اجتماعي در سال ۱۳۹۰ در گيلان و توقف آن پس از ۴ ماه به خاطر موازي كاري با طرح پزشك خانواده و مخالفت وزارت بهداشت موجب شد نسخه 02 دستورعمل پزشك خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهري كه با مشاركت وزارت بهداشت و وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي تهيه  گردید و در شوراي عالي سلامت و امنيت غذايي  تصویب شد ازسوي دولت در ۲۶ فروردین ماه ۱۳۹۱ ابلاغ شود. اگرچه به طور رسمي استقرار نسخه 02 در سه استان فارس، مازندران و سيستان و بلوچستان اعلام شد و مقدمات اجراي آن در دانشگاههاي علوم پزشكي تهران و شهيد بهشتي هم فراهم شد اما در نهايت تنها دو استان فارس و مازندران، براي اجراي كامل آن پيشگام شدند. با تغيير وزير بهداشت در دي ماه ۱۳۹۱ ، نسخه 02 مجددا بازنگري شد و ۸ استان سيستان و بلوچستان، آذربايجان شرقي، آذربايجان غربي، اردبيل، خوزستان، يزد، قزوين و خراسان جنوبي براي اجراي برنامه مد نظر قرار گرفتند كه با پايان دولت دهم اين موضوع عملياتي نگرديد. پس از شروع به كار دولت يازدهم، بر اساس تعهدات رئيس جمهور و وزير بهداشت در برنامه ارايه شده به مجلس شوراي اسلامي مبني براي اجراي راهبرد پزشك خانواده ونظام ارجاع با توجه به نظرات و توصيه كارشناسان ارزيابي طرح پزشك خانواده روستايي و شهري در دستور كار وزارت بهداشت قرار گرفت. تصويب نامه هيات وزيران در آبان ماه ۱۳۹۲، مبني بر تشكيل كارگروه بررسي طرح تحول سلامت و يكي از اولويتهاي آن، يعني (استقرار سامانه خدمات جامع و همگاني سلامت در كليه روستاها، حاشيه شهرها و مناطق عشايري) براهميت مرور برنامه پزشك خانواده افزود.

طبق مطالعات پراکنده صورت گرفته دستاوردهای طرح 02 از زمان اجرا؛ افزايش دسترسي آسان به خدمات اوليه بهداشتي، كاهش هزينه هاي سلامت و سهم خانوار از اين هزينه ها، كاستن از بار مراجعه به پزشكان متخصص و فوق تخصص، هماهنگي سازمانهاي بيمه گر با حوزه هاي وزارت بهداشت، کاهش حجم خدمات ارائه شده به بيمه شدگان و جمعيت تحت پوشش در سطوح بالاتر، تعمير و تجهيز مراكز شهري، استفاده از ظرفيت بخش خصوصي به صورت محدود، افزايش اشتغال زايي گروه هاي پزشكي و آموزش كاركنان مراكز، پزشكان، ماماها و ... می باشد.

اما از چالشهای اجرایی طرح 02 این بوده که بعضا درمان محور بوده، به ساير اعضاي تيم و استقلال حرفه اي و قانوني آنان توجه نشده است، میزان سرانه به طور مطلوب با نرخ تورم سالانه افزایش نداشته است، بازخورد از سطح دو و سه به سطح یک مطلوب نبوده، به مستندات علمي و مبتني بر شواهد به جهت تدوين  و برنامه ریزی توجه نشده است، نظام پرداخت به غير پزشكان شفاف نبوده، ارتباط كارفرمايي و كارگري بين پزشك عمومي و ماما يا پرستار آسيب زا بوده است، نحوه ارائه خدمات مامايي كه خود حرفه اي مستقل، داراي شماره نظام و پروانه كار است وابسته شده و در نتيجه بيماران سرگردان و ماماها ناراضي هستند. ارجاعات غيرضروري و در نتيجه مداخلات و هزينه هاي غيرضروري افزايش یافته و فرهنگ سازي مناسبي صورت نگرفته است. لذا براي دستيابي به اهداف سطح دوم و سوم نياز به تامين اعتبار و مديريت برنامه در سطح ملي و استاني دارد.

حالا پس از گذشت ده سال از اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در دو استان فارس و مازندران، بخشی از خدمات سرپایی سطح دو و همچنین اجرای برنامه های گذشته سلامت در بخش بهداشت و ارائه خدمات نوین سلامت در مناطق حاشیه نشین و شهری بالای ۲۰ هزار نفر، اکنون سیاستگذار به دنبال آن است که با بازنگری در شیوۀ اجرای برنامه های سلامت، الگویی را طراحی نماید که در حین پاسخگویی به چالش های عمدۀ نظام سلامت و استفاده از توا ن بخش خصوصی، بتواند در قالب طرح سلامت خانواده )پزشکی خانواده و نظام ارجاع(، مسیر دستیابی به اهداف برنامه پوشش همگانی سلامت جمعیت، بسته خدمتی جامع و کاهش پرداخت از جیب مردم را در قالب ساختار شبکه بهداشت و درمان مبتنی بر PHC هموار سازد.

كلمات كليدي: وزارت بهداشت، طرح پزشكي خانواده شهری، فارس، مازندران، دكتر ابراهیم نوري گوشكي