برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع  در گردونه وزارت بهداشت همچنان در جا میزند

هدف از اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع  در شرایط فعلی کشور ما چیست و چه کاربردی برای آن درآینده می توان متصور شد؟

چرا این برنامه به مرحله اجرایی در وزارت بهداشت نرسیده است ؟

آیا واقعا مبلغ پانزده هزار میلیارد تومان برای اجرای آن لازم است؟

  هدف از اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع  در شرایط فعلی کشور ما چیست و چه کاربردی برای آن درآینده می توان متصور شد؟

در سوال به ٢ اصطلاح  اشاره شده است  یکی پزشکی خانواده و دوم نظام ارجاع، بهتر است برای روشن تر شدن موضوع برای هر یک ماهیتی جداگانه قائل شد و به علت به وجود آمدن این دو  نوع ارائه خدمات پزشکی در تاریخ اشاره کنیم

  در ابتدا ساده ترین نوع ارائه خدمت این بود که وقتی شخصی دچار مشکل سلامتی می شد به پزشک مراجعه می کرد و  مبلغی را بعنوان حق الزحمه پرداخت می کرد. وقتی هزینه های پزشکی زیاد شد، کم کم سرو کله سازمانهای بیمه برای افزایش خاطر مردم در پرداخت هزینه ها در هنگام بیماری پیدا شد. بیمه ها در ابتدا به خوبی از عهده مخارج با یک سود متعارف برمی آمدند اما با افزایش شناسایی بیماران  و از طرفی  افزایش تخصص های متعدد به همراه فن آوری های جدید ، هزینه سازمان های بیمه گر روز به روز زیادتر شد.  بیمه ها برای حل این مشکل دو راهکار داشتند:

 یکی اینکه برای گرفتن خدمات تخصصی یک نفر معتمد را مشخص کنند و اولین مراجعه به او باشد، اگر ایشان تشخیص داد به متخصص نیاز است به او ارجاع دهد. در خیلی از کشورهای جهان ، ارجاع دهنده ها پزشک عمومی يا متخصصين پزشكي خانواده هستند، بعضی ها به آنها پزشک دروازه بان بیمه یا پزشک معتمد بیمه میگویند و در بعضی از کشورها  ارجاع دهنده ها، حتی پزشک عمومی هم نیستند، مثل برزیل که پرستار بیمار را ویزیت می کند. در کشور ما  با اجرای نظام شبکه در روستاها در دهه ٦٠  نمونه ای از این نظام ارجاع را داشتیم که خیلی هم موفق بود، روستائیان اول به بهورز مراجعه می کردند ، بهورز تا جایی که آموزش دیده بود مشکل را برطرف می کرد در صورت لزوم ارجاع می داد.

پس در کل، هدف از نظام ارجاع، مدیریت و کنترل منابع بیمه ای بود تا بتواند به افراد نیازمند واقعی خدمت رسانی کند نه اینکه برای هر آب و سرکه، شخص به متخصص مراجعه کند و خدمات گران قیمت تشخیصی درمانی بگیرد.

دومین راهکار این بود که شیوع و بروز بیمار یها کم شود تا به واسطه آن، مردم نیاز کمتری به درمان و تشخیص داشته باشند و به تبع هزینه  سازمان های بیمه گرهم کم گردد . این راه کار هزینه بر و نیاز به دخالت دولتها در این امر داشت. گروهای پزشکی تحت عناوین مختلف وارد این امر شدند، به پزشکان عمومی که با تیم خود مباردت به مراقبت از جامعه ای معین(جغرافیایی ، حرفه ای ،  افراد با بیماریهای مشخص  در قالب برنامه بیماریها و....) می کردند، پزشکان مراقب گفته می شد و اکثرا طبق برنامه های ملی انجام وظیفه می کنند، آن چیزی که در حال حاضر در مراکزشهری و روستایی ما وجود داشته و دارد و چون ساختار ارائه خدمت در کشور ما بر اساس منطقه است، بهتر است به آنها پزشکان مراقب منطقه بگوییم. این راهکار هم در بهبود شاخص های سلامتی موثراست و هم در کاهش هزینه های درمان از بیمه گرفته تا مردم .

جایگاه پزشکی خانواده کجاست و این اصطلاح  چیست و لزوم آن برای چیست؟

پزشکی خانواده تعریفی دارد و یک سازمان جهانی پزشکان خانواده هم به نام  پزشکی خانواده تحت عنوان WONCA  در دنیا وجود دارد. در ادامه راهکار دوم یعنی به واسطه پیشگیری از بیماریها ، بتوانیم منابع سازمان های بیمه گررا مدیریت کنیم. پزشکی خانواده کاربرد مکملی دارد، نه تنها روش است و نه تنها الزام برای سلامتی جامعه، اما روش خوبی هست که اگر درست اجرا شود از مزایای آن همه آحاد جامعه بهره مند خواهند شد. هم مردم و  هم سازمان های بیمه گر در مدیریت منابع.

  به گفته سازمان جهانی پزشکان خانواده (WONCA)، هدف پزشکی خانواده "ترویج مراقبت شخصی، همه جانبه و مستمر از فرد در چارچوب خانواده و جامعه" است. یعنی سطح مراقبت از جامعه معین به مراقبت مشخص از یک فرد مشخص تبدیل می شود. در اینجا به دو اصطلاح همه جانبه و مستمر تاکید می شود، یعنی مراقبت باید از بدو تولد تا مرگ باشد و از طرفی باید همه جانبه باشد. پزشکی خانواده یک تخصص است و با رویکردپزشکی کنونی متفاوت هست.

 شادروان دکتر باربارا استارفیلد استاد بی بدیل سیاستگذاری سلامت در آمریکا و مشهورترین حامی پزشکی خانواده در جهان، جمله قشنگی دارد   " پزشکی امروز، که مبتنی بر سیستم اندام ها ست در حال ناکارآمدی است، زیرا امروزه بیشتر بیماری ها چند بیماری هستند "  و ما درآینده  چاره ای جز پزشکی خانواده نداریم . چرا ؟ چون  مهم‌تر است بدانیم "یک فرد در معرض چه خطراتی است تا اینکه بدانیم یک فرد دارای چه نوع بیماری هایی  است"  یعنی ما افزایش آسیب پذیری و تعامل بین بیماری ها را  باید مدیریت کنیم نه هر بیماری را جدا بررسی کرده، آنگاه به دست متخصص آناتومی اش بسپاریم. این رویکرد پزشکی خانواده در دنیا هست و یک نگاه ساده انگارانه محدود به پزشک شخصی و پزشک ارجاع دهنده نیست.

 به نظر ما، لزوم پزشکی خانواده با آموزش مناسب و تخصصی  از واجبات  در آینده نزدیک، تمام کشورها خواهد بود.

 چرا این برنامه در وزارت بهداشت به مرحله اجرایی نرسیده است ؟

 با توجه به نظر اکثر اساتید، معمولا وقتی طرحی اجرا می شود، اول افرادی طرح رو پایلوت می کنند، بعد برای اجرای آن ممارست و پیگیری می کنند، به طوري كه جزئی ترین فرآیندهای آن رو تحلیل می کنند و در صدد برطرف کردن نقایص آن در می آیند. این اتفاق در طرح شبکه بهداشت ایران که از سال ١٣٥٠ شروع شد و تا سال ٦٥ پیگری شد، اتفاق افتاد و بدون نقص اجرا شد. اما متاسفانه برنامه پزشکی خانواده همچنان  در گردونه وزارت بهداشت به دلیل مدیریت های  مقطعی و غیر متعهد و نبود افراد پیگیر و دلسوز معلق مانده است.

با وجودی که ١٠ سال ازاجرای طرح پایلوت برنامه پزشکی خانواده در فارس و مازندران می گذرد، تا کنون هیچ یک از مدیران قبلی و فعلی تحلیلی جامع و کافی بر روی داده ها، اطلاعات و فرآیند ها  انجام نداده اند و فقط به دنبال  تامین بودجه بدون ارائه زیرساخت های لازم هستند.  در طرح گسترش شبکه های بهداشتی درمانی، ابتدا آموزشگاه بهورزی مشخص شد و نیروها آموزش دیدند  بعد طرح شروع گردید. آیا طراحان جایگاه، آموزش پزشکی خانواده را به شکل عملیاتی دیده اند؟

 متاسفانه موضوع نظام ارجاع را در این بین با پزشکی خانواده همراه کردند که کاری اشتباه بود. به نظر ما باید نظام ارجاع  با روندی جداگانه ای توسط بیمه ها پیگیری می شد. از طرفی برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی هم نتوانست مشکلاتی را از روستا ها حل کند و همان طرح شبکه ها را هم دچار چالش کرد. با ورود سامانه سیب ، بهورزان با انبوهی از ورود داده ها، فرمهای کاغذی را کنار گذاشته و تبدیل به ماشین ورود اطلاعات شدند و آثاری از اجرای برنامه در این سالها مشاهده نگردید.

 یکی دیگر از اشکالات ، جدا کردن  اجرای برنامه در شهرها و روستا  با شهرها و حاشیه شهر ها بود  و به جای اینکه برنامه یکپارچه شود، هر کدام با گروه متفاوت و نظرات متفاوت بطور ابتر و نیمه کاره  اجرا شد.

راهکار پیشنهادی چیست ؟

اولین راهکار یکسان سازی برنامه در شهر و روستاست که بهترین حالت آن تاسیس یک صندوق ملی هست ما قبلا در مقاله ای مستند این راهکار را در سايت سازمان نظام پزشکی کشور منتشرکردیم. اتفاقی که سنگاپور با آن سیاست، توانست جایگاه ششم را در دنیا در خصوص، اصلاح نظام سلامت به دست آورد.

دوم در مورد قیمت تمام شده خدمات ، اجازه به بازار آزاد بدهیم. یعنی مرجع تصمیم گیری صنف نظام پزشکی باشد نه دولت تکلیف ایجاد کند،  چرا که این روند منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم بطورغیر رسمی خواهد شد.

سوم بهتر است بصورت پلکانی برنامه اجرا شود، یعنی اول ما نظام ارجاع را بدون پزشک خانواده اجرا کنیم بعد با ایجاد زیرساخت آموزشی همانطور که برای آموزش بهورزی اتفاق افتاد ، پزشکان را وارد این آموزش کنیم. درحال حاضر ٢٢٠ فارغ التحصیل تخصص پزشکی خانواده در کشور وجود دارند که به راحتی می توانند ٢٢٠ مرکز آموزشی را در بخش بهداشت و همچنين در بخش درمان کشور راه اندازی کنند.

 آیا واقعا پانزده هزار میلیارد تومان برای اجرای آن در سال لازم است؟

در مورد نظام پرداخت هم به نظر می رسد باید تغییراتی داد که با شرایط کنونی کشور همخوانی داشته باشد. در استان فارس ما شاهد هستیم که بعد از ١٠ سال؛ پزشکان به اين نتیجه رسیدند که از پرداخت سرانه ای بیرون بیایند و به نظر کار درستی است. ما باید نظام ارجاع را بدون پرداخت سرانه ای و بدون تعیین پزشک خانواده پیگیری کنیم تا بتوانیم در سطح ٢ کاهش هزینه داشته باشیم. کاری که در سنگاپور انجام شده است افراد برای رفتن نزد پزشک متخصص ، باید اول به پزشک عمومی بصورت آزاد هرجا که می خواهند مراجعه می کنند بعد پزشک عمومی اگر نتوانست مشکل را برطرف کند به پزشک متخصص ارجاع بدهد. بنابراین پرداخت باید به ازای خدمت باشد و البته با قیمت تمام شده خدمت.

در صورتیکه با این مکانیسم بخواهیم برنامه را جلو ببریم به طور واقعی هزینه چندانی ندارد و همان منابع بیمه ای کافی هستند و از محل صرفه جویی در سطح دو، سازمان های بیمه گر می توانند به تدريج اعتبارات اجرای برنامه پزشکی خانواده را هم به دست آورند تا در مرجله بعد آن راهم با کمک دولت به صورت اصولی جلو ببرند.

اما اگر قرار هست با همان مکانیسم پرداخت سرانه ای که در فارس و مازندران و بیمه سلامت همگانی کار را جلو ببریم و  به گفته نماینده وزارت بهداشت، به ازای هر٢٥٠٠ نفر یک پزشک و به ازای هر ٧٥٠٠ نفر یک  ماما به كار گیریم با احتساب

هشتاد و دو ميليون و پانصد هزار نفر در مناطق شهر و روستا ، حدود ٣٣ هزار پزشک و ١١  هزار ماما نیاز است که با سرانه پزشک ٩ هزار تومان ماهیانه؛ پزشک در سال ٢٧٠ میلیون تومان ( ٢٢٥٠٠٠٠٠ تومان در ماه) و هر ماما ١٤٤ میلیون تومان در سال( ١٢ میلیون تومان در ماه ) برآورد در سال ١٤٠١ هست که به تصویب هیئت وزیران رسیده است، پس برای پزشکان ٨٩١٠ میلیارد تومان و برای ماما ها ١٥٨٤ میلیارد تومان جمعا ١٠٤٩٤ میلیارد تومان می شود. از این مبلغ ٢٥٩٠ میلیارد تومان در جمعیت بیمه روستایی پرداخت شده است و مبلغ ٧٨٩٦ میلیارد تومان می ماند که به راحتی توسط بیمه ها پوشش داده می شود در واقع برای اجرای این برنامه نیاز به تخصیص اعتبارات پانزده هزار میلیارد تومانی نیست ؛ فقط همت ، تعهد و اراده می خواهد و یک برنامه اجرایی درست .