عضو شورایعالی نظام پزشکی به اظهارات اخیر مسوولان بیمه ای و وزارت رفاه مبنی بر نسخه پیچی شش میلیارد تومانی یک پزشک عمومی و حتی ارقامی بالاتر از آن، واکنش نشان داد و گفت: مجموعه بیمه ها و وزارت رفاه بهتر است به جای تشویش اذهان عمومی و طرح چنین مباحثی در رسانه ها، مشخصات شخص یا اشخاصی که موجب تحمیل هزینه های گزاف، غیر استاندارد، خارج از عرف و مغایر اصول علمی به صندوق های بیمه ای شده اند را رسما به مراجع ذیصلاح و از جمله سازمان نظام پزشکی اعلام کنند.

دکتر داریوش طاهرخانی در گفت وگو با ایسنا، در این باره گفت: فلسفه وجودی نظام سلامت و نظام بیمه ای در کشور، برخورداری شهروندان از خدمات سلامت است؛ بنابراین وجود این دو نظام، قائم به نیاز شهروندان به خدمات سلامت است. در همین راستا اگر پزشکان به عنوان ارائه دهندگان خدمات سلامت وجود نداشته باشند، قطعا نیازی به حضور متولیان نظام سلامت و متولیان نظام بیمه ای کشور نخواهد بود.

وی افزود: اخیرا برخی از متولیان نظام بیمه ای کشور در رسانه ها اخباری را به گونه ای منتشر کرده اند که گویی ارقامی که مد نظر آنهاست به جیب پزشکان عمومی رفته است. این در حالیست که مجموعه ارایه دهندگان خدمات سلامت بویژه پزشکان، ماه ها است که دریافت مطالبات شان از سازمان های بیمه گر به تاخیر افتاده است، اما بیمه ها سخنی از آن به میان نمی آورند.

طاهرخانی ادامه داد: متولیان نظام بیمه ای باید توجه داشته باشند که شهروندان با پرداخت حق بیمه، خدمات سلامت را پیش خرید کرده اند؛ بنابراین اگر بیمه ها ارقامی را به عنوان سهم خود در ارائه خدمات سلامت می پردازند، جزو تکالیف شان است و نباید طوری صحبت کنند که گویی کاری اضافه برای شهروندان انجام داده اند. اگر متولیان نظام بیمه ای طی ماه های اخیر توفیقی در پرداخت مطالبات حقه جامعه پزشکی نداشته اند، بهتر است اختلافات خود را با متولیان نظام سلامت در صحن دولت حل کنند و با فرافکنی، جامعه پزشکی و بویژه پزشکان عمومی را وجه المصالحه تنظیم روابط خود قرار ندهند.

وی در ادامه صحبت هایش دستورالعمل های شورای عالی بیمه برای تجویز داروها و همچنین درخواست پاراکلینیک از سوی پزشکان عمومی را مورد اشاره قرار داد و افزود: با توجه به دستورالعمل های شورای عالی بیمه کشور که اکثریت اعضای آن را نمایندگان سازمان های بیمه گر تشکیل می دهند، پزشکان عمومی در تجویز داروها و درخواست پاراکلینیک ها با محدودیت هایی مواجه هستند؛ به طوریکه اگر سقف ریالی نسخه دارویی یک پزشک عمومی بیش از 50 هزار تومان شود، این نسخه قبل از ارائه دارو، باید به تایید سازمان بیمه گر مربوطه رسد. البته در صورت تایید هم بیمه ها حدود 70 درصد این 50 هزار تومان را خواهند پرداخت.

رییس سازمان نظام پزشکی تاکستان ادامه داد: بنابراین با فرض اینکه اگر یک پزشک مبادرت به تجویز بی قید و شرط دارو و مغایر اصول علمی کرده باشد، سازمان های بیمه گر بسیار زودتر از آنکه آن رقم به ارقام میلیاردی برسد، می توانستند آن را رصد کرده و برخوردهای لازم را انجام دهند. از طرف دیگر، بیمه ها از سال های دور در دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی، کمیته های بررسی نسخ را داشته اند و همه ماهه نسخ پزشکان را مورد ارزیابی قرار می دهند. به این ترتیب اگر نسخ تجویزی اعم از دارو یا خدمات پاراکلینیک مغایر ضوابط علمی باشد، پزشک مربوطه به کمیته مذکور دعوت می شود و علاوه بر پرداخت خسارات احتمالی به صندوق بیمه ای، نسبت به لغو یا تعلیق قرارداد با وی نیز اقدام می شود.

این عضور شورایعالی نظام پزشکی تاکید کرد: در مجموع اگر سازمان های بیمه گر در دو حوزه مذکور به درستی تکالیف خود را انجام داده باشند، یک پزشک نمی تواند ارقام خارج از عرف را به سازمان بیمه گر تحمیل کند. نکته قابل تعمق دیگر هم آن است که اگر شهروندی نیاز به یک خدمت داشته باشد، بیمه ها نمی توانند سهم خود را در قبال آن خدمت پرداخت نکنند و یا اینکه بعد از پرداخت، از آن بعنوان هزینه ای که پزشک به بیمه تحمیل کرده، نام برند.

وی گفت: به این ترتیب اگر نسخ پزشک بر اساس اصول علمی و نیاز واقعی بیمار باشد و درخواست های پاراکلینیک وی مطابق ضوابط علمی باشد، بیمه گر موظف خواهد بود طبق قانون سهم خود را بپردازد. اما اگر پزشکی مخالف اصول علمی عمل کرده و باعث تحمیل هزینه به صندوق بیمه ای شده باشد، سوال آن است که چرا امروز به این انحراف رسیده اند، مگر در زمان تایید نسخ و در کمیته های بررسی، عملکرد پزشکان را ارزیابی نمی کنند؟ و اگر در آن دو مبدا به تکالیف شان به درستی عمل کرده اند، چرا سازمان های بیمه گر زمانی که متوجه شدند اقدامات پزشک از استانداردها زاویه پیدا کرده است، ابتدا به ساکن برخورد نکرده و اجازه داده اند که هزینه های تحمیل شده میلیاردی شود؟

وی ادامه داد: همچنین امروز برخی ضوابطی که بیمه ها ایجاد کرده اند گاها پزشکان عمومی را در ارائه خدمات دچار مشکل می کند. به عنوان مثال اگر یک بیمار در عروق عمقی اندام تحتانی خود دچار انسداد شده باشد و به پزشک عمومی مراجعه کند واین پزشک نتواند تشخیص درست دهد و نهایتا به ایجاد مشکل برای بیمار منجر شود، وی در برابر هیات های انتظامی و قضایی باید پاسخگو باشد. از طرف دیگر اگر پزشک برای رسیدن به تشخیص صحیح، سونوگرافی داپلر رنگی از عروق عمقی اندام تحتانی این بیمار را درخواست کند، بیمه ها به واسطه آنکه این درخواست توسط پزشک عمومی صورت گرفته، سهم خود را در برابر این خدمت پرداخت نمی کنند. موضوعاتی از این قبیل، چالش های جدی پزشکان عمومی در رسیدن به تشخیص صحیح است.

این عضو شورای عالی نظام پزشکی افزود: متولیان نظام بیمه ای کشور به جای تشویش اذهان عمومی و خدشه دار کردن خدمات آحاد جامعه پزشکی، لازم است مشخصات شخص یا اشخاصی که موجب تحمیل هزینه های گزاف، غیر استاندارد، خارج از عرف و مغایر اصول علمی به صندوق های بیمه ای شده اند را رسما به سازمان نظام پزشکی اعلام کنند تا این موضوع مورد رسیدگی قرار گیرد و اگر تخلفی نیز صورت گرفته برابر مقررات با آن برخورد شود. در غیر اینصورت لازم است متولیان نظام بیمه ای به واسطه این کلی گویی خود که هنوز مستندات آن را هم به مراجع ذیصلاح اعلام نکرده اند و نشر آن قبل از صدور حکم توسط مرجع صالح، از جامعه پزشکی کشور عذرخواهی کنند.

وی در این باره افزود: لازم به توضیح است که با توجه به تعداد مراجعات به پزشک عمومی و محدودیت هایی که شورای عالی بیمه برای این پزشکان در داروهای تجویزی و درخواست های پاراکلینیکی ایجاد کرده، بعید است سرجمع هزینه های بیماران مراجعه کننده به یک پزشک عمومی به این چنین ارقام میلیاردی برسد. همچنین با توجه به آنکه بیمه ها در قبال ویزیت هر بیمار 7420 تومان به پزشک عمومی می پردازند (که البته مالیات هم از آن کسر می شود)، بنابراین یک پزشک باید روزانه بیش از 4000 بیمار در همه ایام اعم از تعطیل و غیر تعطیل ویزیت کرده باشد تا بتواند طی شش ماه، چنین رقمی از بیمه ها دریافت کند و بسیار بعید است که  با تعداد معدود بیمارانش، هزینه ای بالغ بر شش میلیارد تومان به نظام سلامت و مجموعه بیمه ها تحمیل کند!