• انگ ایدز - 2

نگاهي به استيگماي(انگ زنی) HIV و ايدز (2)

دکتر مهرداد افتخار

دانشيار روانپزشکي دانشگاه علوم پزشکي ايران

eftekhar@iums.ac.ir

در شماره پيشين به تبيين مفهوم انگ زني به افرادي که با HIV زندگي مي کنند و علل و تبعات آن پرداختيم. گفته شد که استيگما يا انگ زني به نگرش يا فکري گفته مي شود که يک بيماري خاص يا يک رفتار يا احساس فرد را شرم آور و باعث ننگ خود، فاميل يا اجتماع مي داند. به عبارت ديگر استيگما سبب مشخص و متمايز شدن بيمارانHIV  مثبت به عنوان افرادي متفاوت که براي سلامت ديگران خطرناک هستند مي‌شود. دو مفهوم نزديک به استيگما که متعاقب آن ديده مي‌شوند، تبعيض (discrimination) و به حاشيه راندن (marginalization) هستند. تبعيض، محدود و محروم نمودن اين بيماران از حقوق، آزاديها و هر آن چه افراد ديگر جامعه به آن دسترسي دارند است و به حاشيه راندن (marginalization) کنار گذاشتن بيماران از فضاهاي عمومي است که افراد جامعه در آن شريک هستند. گاهي انگ زني در سطح بالاتر از برخورد افراد و در سطح وضع قوانين اتفاق مي افتد. به عنوان مثال مي توان به انجام آزمايش اجباري HIV در بدو استخدام برخي ادارات و يا مهاجرت به برخي کشورها اشاره کرد. در شماره پيشين توضيح داده شد که از عواقب انگ زني اين است که ترس از HIV در افراد بيشتر مي شود. ترس معمولا باعث انکار مي شود و بنابراين افراد براي آزمايش HIV مراجعه نمي کنند. بعلاوه در صورت آگاهي از مثبت بودن نتيجه HIV از مراجعه به مراکز ارائه خدمات درماني خودداري مي کنند. در حقيقت اين بيماران از دريافت خدمات بهداشتي و درماني همسان با ديگر آحاد مردم محروم مي شوند. همچنين وجود انگ زني در جامعه باعث گوشه گيري، افسردگي و  عدم همکاري در درمان HIV مي شود. علاوه بر آسيبي که خود فرد مبتلا به دليل انگ زني مي بيند، انگ زني عواقب اجتماعي و بهداشتي هم دارد. ترس از انگ زني باعث مخفي نگه داشتن بيماري خود از ديگران و منجمله سيستم بهداشتي مي شود و بنابراين پنهان ومخفي مي شود. اين پنهان شدن باعث مي شود تا متوليان بهداشتي نتوانند پاسخ مناسب به آن نشان دهند و برنامه هاي بهداشتي را با مشکل مواجه مي کند. با نگاهي به نتايج انگ زني مي توان نتيجه گرفت که انگ زني موجب تقويت HIV در جامعه مي شود. به همين دليل است که کاهش انگ زني در صدر اقداماتي است که مي تواند به کنترل HIV در جامعه کمک کند.  

پزشکان و ديگر کادر درماني هم ممکن است خواسته يا ناخواسته، خودآگاه يا ناخودآگاه به اين بيماران انگ زنی کنند. با توجه به اهميت استيگما در جنبه هاي مختف پيشگيري و تشخيص و درمان که در قسمت قبل مورد بحث قرار گرفت شناخت ما از اين رفتارهاي خود و ديگر همكارانمان اهميت زيادي دارد. نشانه‌هاي انگ زنی در كادر پزشكي را مي‌توان در موارد زير خلاصه كرد:

الف- انگ زنی آشكار- اجتناب از ارائه خدمات به بيماران

يکي از عواقب نگرش منفي به بيماران، مراقبت کافي نکردن از آنان است. گاهي اين عدم مراقبت بسيار واضح و آشکار ابراز مي شود. مثلا پزشکان و بيمارستان هايي که از پذيرش يا بستري کردن بيمار اجتناب مي کنند، دندانپزشکان يا پزشکاني که علنا مي گويند که نمي توانند با بيماران HIV مثبت کار کنند و يا بلد نيستند که کار کنند و پرسنلي که بيماران HIV مثبت را رد مي کنند نمونه اين نگرش هستند. بديهي است که اين رفتارها نوعي تبعيض و به حاشيه راندن بيماران است و عواقب بهداشتي زيادي براي بيماران و ديگر مردم دارد. در قسمت پيشين در باره اين نوع رفتار توضيح مفصل داده شد.

 ب- انگ زنی پنهان- مراقبت ناكافي از بيمار

  گاهي با همكاراني مواجه مي شويم كه آشكارا نمي‌گويند كه با بيماران HIV‌ مثبت كار نمي‌كنند و و حتي ارائه خدمات همسان با ديگر آحاد جامعه به آن‌ها را اخلاقي مي‌دانند و تصور مي‌كنند كه خودشان انگ زني نمي کنند ولي درحقيقت مي کنند. در واقع استيگماتيزه كردن بيماران توسط اين همكاران در ناخودآگاه آن ها صورت مي‌گيرد و ممكن است خودشان از آن آگاه نباشند. اين نوع حتي مي‌تواند خطرناك تر از نوع قبلي باشد چرا كه پزشكي كه احساسات و نگرش خود را انكار نكند و  به آن آگاهي داشته باشد مي تواند آن را اداره كند. در حالت قبلي هر چند پزشك با اين رفتار خود آسيب زيادي به بيمار و جامعه وارد مي كند ولي اين شانس را به بيمار خود مي دهد تا درمانگر مناسب را بيابد و درمان با استاندارد قابل قبول را دريافت كند ولي در حالت پنهان اين شانس از بيمار گرفته مي شود. نشانه هاي وجود استيگما در درمانگر به بيمار را مي توان در موارد زير برشمرد:

1)   همدلي نکردن با بيماران

پزشک در جلسه مشاوره پس از تست HIV بيمار مردي که تست او مثبت شده بود از او مي خواست تا نتيجه تست را به همسرش بگويد. بيمار براي دكتر شرح مي داد که گفتن اين مسئله چه تاثيري بر روابط او با همسر و فرزندانش خواهد داشت و عواقب آن بسيار دردناک خواهد بود. پزشک هم که با شنيدن اين حرفها حوصله اش سر رفته بود و با او موافق نبود، توضيح مي داد که اين مسئله آنقدر هم که بيمار مي گويد سخت نيست و بايد مسئوليت کارهايش را بپذيرد و از خانواده اش مراقبت کند. شايد اگر پزشک دردهاي بيمار را  به رسميت مي شناخت و با آنها همدلي مي کرد و سپس به او کمک مي کرد تا با وجود اين سختي ها به سمت رفتار بهتر حرکت کند، توفيق بيشتري مي يافت و به بيمار هم بيشتر کمک شده بود. 

همدلي به معني "خود را درون و به جاي فرد ديگري حس کردن" است. اين که درمانگر بتواند خود را به جاي بيمار گذاشته و در عين حفظ فاصله عاطفي با بيمار، احساسات و عواطف او را درک کند و به آن پاسخ مناسب نشان دهد يکي از ظرفيت هاي مهم درمانگر است که مي تواند منجر به بهبود رابطه بيمار و پزشک و افزايش همکاري درماني بيمار شود. در مثال بالا هنگامي که بيمار از نگراني هاي خود مي گويد پزشک مي تواند پاسخ هاي شبيه اين دهد: "مي فهمم" و يا "راست مي گويي در اين شرايط خيلي سخته که بخواي به ديگران بگي". اين جملات بر خلاف نگاه اوليه موضع بيمار را در نگفتن آلودگي خود به شريک جنسي سخت هر نمي‌کند بلکه مي‌فهمد که پزشک او را درک مي‌کند و طرف اوست و با او همکاري بيشتري مي‌کند. پزشکي که به HIV به ديده استيگما مي‌نگرد نمي‌تواند با بيماران همدلي کند و هر چند که سعي کند ظاهر خود را حفظ کند نمي‌تواند همدلي واقعي کند. همدلي از درون فرد بر مي خيزد و بيمار همدلي تصنعي را خواهد فهميد.

2) احترام نگذاشتن به بيمار

يك ملاك خوب براي خودارزيابي درمانگر آن است كه ببيند آيا به بيمار HIV مثبت همانند ديگر بيماران احترام مي‌گذارد يا نه. آيا همانند ديگر بيماران جلوي پاي او بلند مي‌شود؟ آيا همانند ديگر بيماران با او خوش وبش مي كند؟ آيا به طور خلاصه و در اصطلاح او را تحويل مي‌گيرد؟ آيا در جمع همکاران ديگر و پشت سر بيمار، از او با احترام ياد می کند؟      

3)   ناديده گرفتن حق بيمار در حفظ اسرارش (confidentiality)       

يکي از حقوق بيماران اين است که اطلاعاتي که پزشکان از آنان دارند براي هيچکس ديگر آشکار نشود و تنها موارد اندکي در طب وجود دارد که پزشک مي تواند اين قاعده را بشکند. براي مثال هنگامي که  همسر يا شريک جنسي فرد مبتلا به HIV در خطر قرار دارد، يک هدف اخلاقي ديگر که حفظ سلامت فرد ديگر و جامعه است در ميان است و پزشک مي تواند قاعده حفظ اسرار بيمار را بشکند. حتي در اين حالت هم اين اقدام بايد آخرين اقدام درماني باشد و قبل از آن اقدامات ديگر (همانند مشاوره با فرد بيمار براي قانع کردن او به آگاه کردن شريک جنسي) انجام شده باشد. پزشکي که به HIV به ديده انگ مي‌نگرد نمي تواند به بيمار خود احترام بگذارد و ناخودآگاه حقوق بيمار را ناديده مي گيرد. توجه بيش از حد پزشک به حقوق ديگران و جامعه به جاي حقوق بيمار به نحوي که منطبق با کدهاي اخلاقي نباشد هم از استيگما مي‌آيد. در اين حالت پزشک دليلي منطقي براي خود دست و پا مي‌کند (مكانيزم دفاعي دليل تراشي) تا به بيمار احترام کافي نگذارد. شايد يادآوري اين واقعيت کمک کننده باشد که "اکثر بيماراني که HIV را به ديگران منتقل مي کنند از آلوده بودن خود خبر ندارند".

4)   مراقبت نکردن کافي از بيمار

ديده شده كه پزشكان چنان چه احساس خوبي به بيمار داشته باشند ممكن است زمان ويزيت را افزايش دهند و وقت بيشتري صرف ويزيت بيمار كنند. جذابيت‌هاي ظاهري، تحصيلات و سطح مالي و ديگر متغيرهاي مربوط به بيمار مي‌تواند ير درمانگر اثر گذاشته و ناخودآگاه وقت بيشتري صرف بيمار كند. در عوض كوتاه كردن جلسه ويزيت از ميل درمانگر به ختم زودهنگام جلسه و از نگرش منفي به بيمار مي‌آيد. همچنين نگرش منفي موجب مي‌شود به دقت به حرف‌هاي بيمار گوش نكند، حرف‌هايش را جدي نگيرد و اقدامات مورد نياز بيمار را انجام ندهد.

عواقب انگ زني براي خود پزشک

"در دقايق پاياني شيفت که با خستگي اتمام شيفت را انتظار مي کشيد سرنگ بيمار HIV مثبت به دست او فرو رفته بود. مي دانست که بايد هر چه زودتر براي درمان ضد ويروس به مرکز درماني ايدز مراجعه کند. تصوير روبرو شدن با پزشک ديگر و شرح دادن ماجرا، اين که آيا او باور مي کند يا فکر مي کند که رفتار پرخطر ديگری داشته است، مثبت شدن آزمايش خود و برخورد ديگران با او و توضيحاتی که به شوهرش می داد از جلوي چشمشانش گذشت. با خود انديشيد شانس مثبت شدنش تنها 0.32% است و بر اساس آمار مي تواند قويا روي مثبت نشدن خود تکيه کند و لازم نيست خود را نگران کند. روپوش را درآورد و راهي منزل شد تا خستگي روزانه را کنار شوهر و فرزندش از تن به در کند".

همان طور که در مثال بالا - اتفاقي که ممکن است براي هر يک از ما روي دهد- ديده مي شود انگ زني بر خلاف انتظار نه تنها باعث مراقبت بيشتر از خود نمي شود بلکه مانعي در جهت مراقبت از خود است. فردي که به HIV انگ زني مي کند به دليل ترس واکنش هاي انکار (Denial) بيشتري خواهد داشت و نمي تواند از خود در برابر HIV مراقبت کند. از طرف ديگر به دليل نگرش منفي اش به HIV راهي که جلوي پاي بيمارانش مي گذارد آن است که مثبت بودن خود را از او و ديگر همکارانش پنهان کنند. عدم آگاهي از مثبت بودن HIV بيمار اين فرصت را از درمانگر مي گيرد تا از خود مراقبت بيشتري کند. بنابراين انگ زني علاوه بر آن که حق بيماران را پايمال کرده، آنان را دريافت خدمات مناسب محروم مي کند مي تواند به همان ميزان باعث آسيب به خود ما شود.        

• انگ ایدز - 1