1- قرارداد بيمه درمان تكميلي گروهي
در اين طرح هزينه هاي درماني بيمه شدگان بشرح زير با فرانشیز 30 (سی) درصد تحت پوشش مي باشد.
|
موضوع تعهدات |
سقف تعهدات براي
هر نفر ( به ريال) |
|
1- جبران كليه هزينه هاي بيمارستاني و اعمال جراحي |
50.000.000 |
|
2- جبران هزينه هاي اعمال جراحي قلب ، مغز و اعصاب ( به استثناي ديسك ستون فقرات ) پيوند كليه و مغز استخوان،کبدوریه با احتساب بند 1 |
100.000.000 |
|
3- جبران هزينه هاي زايمان طبيعي و سزارين |
10.000.000 |
|
4- پاراكلينیكي الف: سونوگرافي ، ماموگرافي ، راديوتراپي ، انواع اسكن، انواع آندوسكوپي ، ام . ار .آي، اكو كارديوگرافي ، سي تي اسكن |
5.000.000 |
|
5- پاراكلينیكي ب: هزينه هاي اعمال مجاز سرپايي : ختنه ، شكستگي ها،
گچ گيري ، بخيه ، تخليه كيست، خارج كردن ليپوم كرايوترتراپي و ليزر درماني |
2.500.000 |
|
6- پاراكلينیكي ج : هزينه هاي تست ورزش ، نوار عصب ، مغز، عضله و آنژيوگرافي چشم |
2.500.000 |
|
7- جبران هزينه هاي رفع عيوب انكساري دید چشم 4 ديوپتر يا بيشتر براي هر چشم |
2.500.000 |
|
8- هزينه آمبولانس و ساير فوريتهاي پزشكي منجر به بستري در بيمارستان
|
خارج شهر: 300.000
خارج شهر:
600.000 |
دوره انتظار ( براي بيمه شدگان جديدکه درسال قبل فاقدبیمه درمان تکمیلی بوده اند)
براي سزارين و زايمان طبيعي 6 ماه و براي بيماريهاي فتق ، لوزه ، گواتر ، انواع سل ، صرع ، پروستات ، پوليپ ، ديسك ستون فقرات ، انحراف بيني ، انواع كيست، هيستر كتومي ، سيستوسل وريكتوسل ، جراحي كليه ، سنگ كليه ، ماستوئيدگكتومي ، كاتاراكت، جراحيهاي قلبي و عروقي ،ديابت و لیزیک چشم 3 ماه بعد از تاریخ شروع پوشش بیمه ای (از 1/5/1389) مي باشد.
( تاريخ ثبت نام از 1/5/89 تا 10/6/89)
بيمه شدگان عبارتنداز:
1- كليه اعضاء سازمان نظام پزشكي كه داراي شماره نظام پزشكي مي باشند
2- همسر
3- فرزندان بيمه شده اصلي (فرزندان مونث تا زمان اولين ازدواج فرزندان ذكور تا سن 20 سالگي و در مورد دانشجويان با ارائه گواهي اشتغال به تحصيل تا سن 25 سالگي و دانشجویان رشته پزشکی تا 26 سالگی
4- پدر و مادر به شرط داشتن دفترچه درماني با فرانشیز40(چهل) درصد تحت پوشش قرارمی گیرند
در زمان ثبت نام تمامي اعضاي خانواده بيمه شده اصلي مي بايستي تحت پوشش بيمه درمان تكميلي قرار گيرند.
پس از پايان مهلت ثبت نام فقط افراد زير به جمع بيمه شدگان اضافه مي گردند:
- فرزندان از بدو تولد ( حداكثر دوماه پس از تولدبا در خواست بیمه شده اصلی فرصت دارند تحت پوشش قرار گيرند.)
- همسر بيمه شده اصلي كه تاريخ ازدواج آنان در طول اعتبار قرارداد بيمه اي باشد ( حداكثر دو ماه پس از ازدواج فرصت دارند تحت پوشش قرار گيرند.)
مدارك لازم براي ثبت نام
1- تكميل فرم ثبت نام در سایت
2- يك قطعه عكس بيمه شده اصلي
3- كپي صفحه اول و دوم شناسنامه بيمه شده اصلي و افراد تحت تكفل
4- كپي کارت ملی کلیه بیمه شدگان
5- كپي صفحه اول دفترچه درمانی
6- گواهي اشتغال به تحصيل براي فرزندان ذكور بين 20- 25 سال
7- فيش بانكي مبلغ حق بيمه
8 - كارت بيمه درمان سال قبل
9 - کپی کارت نظام پزشکی
نحوه استفاده از خدمات بيمه درمان تکمیلی جهت مراكز درماني طرف قرارداد بيمه ايران
بيمه شدگان مي توانند جهت استفاده از خدمات بيمه درمان تكميلي ( دريافت معرفينامه بستري در مراكز طرف قرارداد 1یا2 روز قبل از بستری) به همراه داشتن مدارك ذيل در تهران به دفتر مركزي نظام آسايش واقع درنظام پزشكي و در شهرستانها به شعب بيمه ايران مراجعه نمايند. در ضمن معرفینامه فقط جهت بستری صادر می گردد.
* اصل شناسنامه وکپی کارت ملی بيمه شده اصلي و بيمار، به همراه کارت بیمه درمانی بیمه ایران
* گواهي پزشك معالج مبني بر نوع بيماري و نام بيمارستان مورد نظر و تاريخ دقيق بستري
* اصل و كپي دفترچه سازمان تامين اجتماعي و يا خدمات درماني پدرو مادربيمه شده ( معتبر در تاريخ بستري )
* در صورت داشتن پرونده خسارت قبلی، ارائه صورتحساب جهت کسر از سقف تعهدات اجباری می باشد.
* درصورت عدم دریافت معرفی نامه حداکثرظرف مدت 3 روز از زمان بستری شدن مراتب را به دفترببمه سازمان اطلاع داده شود.
* در موارد اورژانس و یا ساعات غیراداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت بیمه مستقیمابه بیمارستان طرف قراردادمراجعه کنند و دراولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ نمایند.
نحوه استفاده خدمات بيمه درمان در مراكز درماني غير طرف قرارداد بيمه ايران
الف- بیمه شده موظف است حداکثرظرف مدت 3روزاززمان بستری دربیمارستان مراتب رابه دفتربیمه سازمان اطلاع دهد.
ب – حداكثر هزينه هاي درمان قابل پرداخت از هزينه هاي انجام شده در بيمارستانها يا مراكز درماني غير طرف قرارداد معادل هزينه هاي مربوط در بيمارستانها و مراكز درماني طرف قرارداد با بيمه ايران (طبق قرارداد منعقده) با توجه به حق العمل جراح ، كمك جراح، تخت اتاق عمل ، بيهوشي و ريكاوري برحسب درجه بيمارستان خواهد بود چنانچه حق العمل جراحي و ساير موارد در صورتحساب ارائه شده قيد نشده باشد تعهد بيمه گر مشروط به ارائه رسيد معتبر و طبق تعرفه وزارت بهداشت و درمان خواهد بود.
(حداکثر زمان تحویل مدارک مربوط به هزینه های بیمارستانی و پاراکلینیکی تا دو ماه پس از انجام آن می باشد)
ب – مدارك لازم جهت بررسي پرونده و پرداخت صورت هزينه هاي درماني مراكز غير طرف قرارداد:
* کپی شناسنامه، کپی کارت ملی، کپی کارت بیمه درمانی و کپی دفترچه بيمار
* گواهي پزشك دال بر علت و تاريخ بستري در بيمارستان با ذكر مشخصات كامل بيمار و نام بيمارستان
* اصل كليه صورت هزينه هاي درماني
توجه: اين بيمه نامه مكمل بيمه خدمات درماني و سازمان تامين اجتماعي و بيمه گران مشابه مي باشد (بيمه گر اول) لذا بيمه شدگان بايد ابتدا به مراجع مذكور مراجعه نموده و پس از دريافت سهم خسارت از اين موسسات ، فتوكپي برابر اصل مدارك مربوطه را بانضمام فتوكپي چك دريافتي تحويل نمايند.
در صورتيكه بيمه شدگان از مزاياي بيمه گر اول استفاده نمايند ما به التفاوت خسارت تا سقف تعهدات بيمه گر بدون كسر فرانشيزقابل پرداخت خواهد بود مشروط به اينكه جمع هزينه هاي پرداختي بيمه گر اول و بيمه ايران از 100درصد هزينه هاي مورد تعهد تجاوز ننمايد. در صورتيكه بيمه شدگان از مزاياي بيمه گر اول استفاده ننمايند ميزان سهم خسارت بر عهده بيمه گذار معادل 30 درصد فرانشيز خواهد بود. (در صورت عدم دریافت معرفینامه، تعهد بیمه گر طبق تعرفه بیمه ایران خواهد بود)
استثنائات:
هزينه هاي درماني ناشي از موارد زير تحت پوشش نمي باشد:
* اعمال جراحی که به منظور زیبایی انجام می گیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمه شده طی درمان باشد
* عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن جنبه ضروری داشته باشد.
* زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر ، سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج ، نازایی و عقیم سازی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد، لقاح مصنوعی
* ترک اعتیاد، خود کشی، قتل و جنایت، جنون و بطور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش آگاهی نداشته باشد
* حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله، آتشفشان و جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب ، قیام، آشوب، کودتا و فعل و انفعالات هسته ای و شیمیایی
* هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه گر
* دندانپزشکی و جراحی لثه
* وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند، لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند
* هزینه های مربوط به معلولیت ذهنی
* رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر نقص بینایی هر چشم 4 دیوپتر یا بیشتر باشد
2- بیمه عمرزمانی
پرداخت غرامت فوت به هرعلت برای هریک ازبیمه شدگان به مبلغ 40 میلیون ریال
3- بیمه حوادث
| 1-3- پرداخت غرامت فوت ناشی ازحادثه برای هریک از بیمه شدگان |
50 میلیون ریال |
| 2-3- پرداخت غرامت نقص عضوکلی دائم ناشی از حادثه برای هریک از بیمه شدگان |
50 میلیون ریال |
| 3-3- پرداخت غرامت نقص عضوجزئی دائم ناشی از حادثه برای هریک ازبیمه شدگان |
ضریبی از 50 میلیون ریال |
***تبصره: درصورت بروز فوت در اثرحادثه ، سرمایه مورد تعهد برای هر یک از بیمه شدگان جمعا 90 میلیون ریال